Методички к занятию

ГЭРБ приводит к значительному снижению качества жизни больного,

особенно при ночной симптоматике, появлению внепищеводных симптомов

(боли в грудной клетке, упорный кашель) и риску таких осложнений, как кровотечения из язв и эрозий, развитие пептических стриктур пищевода и аденокарциномы пищевода на фоне пищевода Баррета.

Существуют определенные проблемы при лечении больных ГЭРБ:

сроки заживления эрозий пищевода у многих больных могут достигать 8-12

недель; в части случаев наблюдается рефрактерность к применяемым антисекреторным средствам; прекращение приема лекарственных препаратов сопровождается у 60-70% пациентов быстрым (в течение первых 3-х

месяцев) развитием рецидива заболевания. Рецидивирующее течение эрозивного эзофагита – это главный фактор риска развития пищевода Баррета, поэтому чрезвычайно важным является устранение факторов риска рецидивирования эзофагита.

Частота возникновения тяжелого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на 100 000 населения в год. Распространенность пищевода Баррета, наиболее частого осложнения ГЭРБ, среди лиц с эзофагитом приближается к 8-10%.

Истинная распространенность заболевания мало изучена, так как только 25% больных с ГЭРБ обращаются к врачу.

Этиология и патогенез

Гастроэофагеальная рефлюксная болезнь — многофакторное заболевание. Принято выделять ряд факторов предрасполагающих к его развитию: стресс; работа, связанная с наклонным положением туловища;

ожирение; беременность; курение; хитальная грыжа, некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, β-блокаторы и др.), факторы питания (жир, шоколад, кофе,

фруктовые соки, алкоголь, острая пища)

Непосредственно рефлюкс-эзофагит вызывает длительный контакт

желудочного или дуоденального содержимого со слизистой оболочкой

пищевода.

Выделяют следующие причины, приводящие к развитию заболевания:

-недостаточность запирательного механизма кардии;

-ухудшение опорожнения желудка (повышение внутрижелудочного давления);

-рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;

-снижение пищеводного клиренса;

-уменьшение резистентности слизистой пищевода.

Возникновение желудочно-пищеводного заброса — результат относительной или абсолютной недостаточности запирательного механизма кардии. К относительной недостаточности кардии приводит значительный рост интрагастрального давления при сохраненном запирательном механизме кардии.

Главная роль в запирательном механизме кардии отводится состоянию нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Тонус НПС находится под воздействием значительного числа экзогенных и эндогенных факторов.

Давление в НПС снижается под влиянием ряда гастроинтестинальных гормонов: глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина,

вазоактивного интестинального гормона, энкефалинов, некоторые лекарственные препараты (β-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты),

продукты питания (жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, кофе, aлкоголь),

курение. Повышают давление: гастрин, мотилин, субстанция Р.

Гастроэзофагеальный рефлюкс может возникнуть при прямом поражении мышечной ткани кардиального сфинктера (хирургические вмешательства, длительное присутствие назогастрального зонда,

бужирование пищевода, склеродермия).

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является достаточно частой причиной развития ГЭРБ. Рефлюкс при грыже пищеводного отверстия диафрагмы объясняется рядом причин:

-дистопия желудка в грудную полость приводит к исчезновеншо угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии;

-наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии;

-локализация нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости предполагает воздействие на него положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии.

Более чем у 90% пациентов с эзофагитом определяется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Рефлюкс желудочного или дуоденального содержимого при ГЭРБ приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода соляной кислотой и пепсином или желчными кислотами и панкреатическими ферментами,

формированию кишечной метаплазии, а при длительном воздействии – к её неопластической трансформации .

Клиренс и резистентность слизистой пишевода являются весьма эффективными механизмами, позволяющими устранять сдвиги интраэзофагеальной pH в кислую сторону. Эзофагеальный клиренс обеспечивается за счет активной перистальтики органа, а также ощелачивающего компонента слюны и слизи. У больных ГЭРБ происходит замедление пищеводного клиренса более чем в 2—3 раза по сравнению со здоровыми лицами.

Нарушение перистальтики пищевода — один из важных патогенетических механизмов развития ГЭРБ. Пищеводные дискинезии у больных ГЭРБ проявляются в виде ослабленной или совсем отсутствующей первичной и вторичной перистальтики пищевода.

Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловлена преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным факторами.

Преэпителиальная защита — муцин, немуциновые протеины,

бикарбонаты, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста, которые вырабатываются слюнными железами и железами подслизистой оболочки пищевода.

Эпителиальная защита — особенности строения и функционирования клеточных структур (клеточные мембраны, межклеточные соединения,

внутриклеточные и внеклеточные буферные системы), клеточная пролиферация и дифференцировка.

Постэпителиальная защита — должный кровоток, обеспечивающий нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс.

Классификация

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представлена двумя клиническими формами: эрозивный эзофагит и неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ). Согласительное совещание экспертов по проблеме НЭРБ в г.Вевё (Швейцария, 2007) утвердило следующее определение НЭРБ: «НЭРБ

– это субкатегория ГЭРБ, характеризующаяся наличием вызванных

[гастроэзофагеальным] рефлюксом и снижающих качество жизни симптомов без эрозий/повреждений слизистой оболочки пищевода, выявляемых при проведении обычного эндоскопического исследования, и в отсутствие антисекреторной терапии в данный момент.

Согласно международной классификации болезней Х пересмотра гастоэзофагеальная рефлюксная болезнь относится к рубрике К21 и

подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и ГЭРБ без эзофагита (К21.1).

Для классификии ГЭРБ принципиальное значение имеет стецепь выраженности рефлюкс-эзофагита (Р-Э). В настоящее время широко используется эндоскопическая классификация Sаvаry-Мillег, 1978, в

модификации Carisson et al., 1996.

Эрозивный эзофагит и неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) следует считать двумя формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Последние годы широко используется новая, принятая на IХ

Европейской гастроэнтерологической неделе в Амстердаме, клинико-

эндоскопическая классификация, которая подразделяет ГЭРБ на три группы:

- неэрозивная форма ГЭРБ (НЭРБ)- наиболее частая (60% всех случаев ГЭРБ), благоприятно текущая форма, к которой относят ГЭРБ без признаков

эзофагита и катаральный Р-Э;

Согласительное совещание экспертов по проблеме НЭРБ в г.Вевё

(Швейцария, 2007) утвердило следующее определение НЭРБ: «НЭРБ – это

субкатегория ГЭРБ, характеризующаяся наличием вызванных

Среди симптомов ГЭРБ ведущее значение имеют изжога, кислая

отрыжка, срыгивание, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной,

болезненное и затрудненное прохождение пищи, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед. Усиление симптомов наблюдается при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков,

физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении ( в ночное время). Интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависит от показателей индекса массы тела, что соответствует предрасположенности людей с избыточным весом к гастроэзофагеальному рефлюксу.

Национальное определение изжоги (одобрено 7 съездом НОГР

21 марта 2007 г. - Изжога – чувство жжения за грудиной

и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх,

индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед,

иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии,

возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения. ( Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Машарова А.А., Бордин Д.С.)

Вторым по частоте проявления данного заболевания является

ретростернальная боль. Боль иррадиирует в межлопаточную область, шею,

нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию.

Для дифференциальной диагностики генеза болей важно выявить, что провоцирует и купирурует боли. Для эзофагеальных болей характерна связь их с приемом пищи, положением тела и купирование болей приемом щелочных минеральных вод и соды («щелочной тест») и появление их при перфузии пищевода 0,1 % раствором соляной кислоты («тест Берштейна»).

Нет строгого соответствия между степенью тяжести ГЭРБ и выраженностью клинических симптомов. При выраженной и упорной изжоге эндоскопически могут обнаруживаться лишь минимальные изменения, в то время как выраженный РЭ может не сопровождаться какими-либо жалобами.

Рефлюкс-эзофагит, выявляемый при эндоскопическом исследовании,

включает в себя простой (катаральный) эзофагит, эрозии и язвы пищевода.

Эрозивный эзофагит может быть различной степени тяжести - с 1-й по 3-ю

стадии по классификации Савари-Миллера - в зависимости от площади

поражения, к 4-и стадии по классификации Савари-Миллера относятся осложнения ГЭРБ: стриктуры пищевода, язвы (кровотечения из язв), пищевод

Баррета.

Внепишеводные проявления заболевания:

орофарингеальный синдром

бронхолегочный синдром;

оториноларингологический синдром;

кардиальный синдром;

анемический синдром;

Орофарингеальный синдром включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозии эмали зубов, кариеса,

периодонтита, фарингита, ощущение кома в горле.

К проявлениям бронхолегочного синдрома относят относят кашель,

частые бронхиты, пневмонии, бронхиальную астму, пароксизмальное ночное апноэ и приступы ночного пароксизмального кашля, а также легочный фиброз. Гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 30-90%

больных бронхиальной астмой, предрасполагая к ее более тяжелому течению.

Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком гастроэзофагеального рефлюкса и обусловливать недостаточную эффективность лечения бронхиальной астмы.

Першение в горле, осиплость или даже потеря голоса, грубый лающий кашель могут быть результатом заброса желудочного содержимого в гортань,

у пациентов формируется «отоларингологическая маска ГЭРБ».

Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, изредка ларингеальным крупом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок,

стенозированием гортани ниже голосовой щели, раком гортани, средним отитом, оталгиями и ринитом.

Стоматологический синдром проявляется поражением зубов вследствие повреждения зубной эмали агрессивным желудочным содержимым. в связи с чем у больных ГЭРБ возможено развитие кариеса, дентальных эрозий. В

редких случаях формируется афтозный стоматит.

Кардиальный синдром: боли за грудиной, по ходу пищевода могут создавать впечатление коронарных болей, так называемый симптом «noncardiac chest pain». Эти боли обусловлены спазмом пищевода, купируются нитратами, но в отличие от стенокардии не связаны с физической нагрузкой,

ходьбой. Для дифференциальной диагностики генеза болей важно выявить,

что провоцирует и купирурует боли. Для эзофагеальных болей характерна связь их с приемом пищи, положением тела и купирование болей приемом щелочных минеральных вод и соды («щелочной тест») и появление их при перфузии пищевода 0,1 % раствором соляной кислоты («тест Берштейна»).

В результате эзофагокардиального рефлекса может возникать аритмия.

Анемический синдром возникает вследствие хронического кровотечения из эрозий или язв пищевода. Чаще всего это гипохромная железодефицитная анемия.

Другие экстрапищеводные проявления включают халитоз

(неприятный запах изо рта), гастропарез, икоту, боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника.

рецидивирующего рефлюкс-эзофагита: