3)По изменениям, фиксируемым на экг, различают:

- «Q-инфаркт» - с формированием патологического зубца Q, иногда желудочкового комплекса QS (чаще крупноочаговый трансмуральный инфаркт миокарда)

-«не Q-инфаркт» – не сопровождается появлением зубца Q, проявляется отрицательными Т-зубцами (чаще мелкоочаговый инфаркт миокарда)

4) По топографии:

- правожелудочковый

- левожелудочковый: передней, боковой и задней стенок, межжелудочковой перегородки

5)По кратности возникновения:

-первичный

-рецидивирующий (развивается в срок 8 недель после первичного)

-повторный (развивается спустя 8 недель после предыдущего)

6)По развитию осложнений:

-осложненный

-неосложненный

7)По локализации болевого синдрома:

-типичный – с локализацией боли за грудиной или в прекардиальной области

- атипичные - с атипичными болевыми проявлениями:

периферические: леволопаточная, леворучная, гортанно-глоточная, нижнечелюстная, верхнепозвоночная, гастралгическая (абдоминальная)

безболевые: коллаптоидная, астматическая, отечная, аритмическая, церебральная

малосимптомную (стертую)

комбинированную

8)В соответствии с периодом и динамикой развития инфаркта миокарда:

- стадию ишемии (острейший период)

- стадию некроза (острый период)

- стадию организации (подострый период)

- стадию рубцевания (постинфарктный период)

Симптомы инфаркта миокарда:

В клиническом течении инфаркта миокарда выделяют пять периодов:

1 период – предынфарктный (продромальный): учащение и усиление приступов стенокардии, может продолжаться несколько часов, суток, недель;

Около 43% пациентов отмечают внезапное развитие инфаркта миокарда, у большей же части больных наблюдается различный по продолжительности период нестабильной прогрессирующей стенокардии.

2 период – острейший: от развития ишемии до появления некроза миокарда, продолжается от 20 минут до 2 часов.

Типичные случаи инфаркта миокарда характеризуются интенсивным болевым синдромом с локализацией болей в грудной клетке и иррадиацией в левое плечо, шею, зубы, ухо, ключицу, нижнюю челюсть, межлопаточную зону. Характер болей может быть сжимающим, распирающим, жгучим, давящим, острым («кинжальным»). Болевой приступ протекает волнообразно (то усиливаясь, то ослабевая), не купируется повторным приемом нитроглицерина. Боль сопряжена с резкой слабостью, возбуждением, чувством страха, одышкой.

Атипичное течение острейшего периода инфаркта миокарда.

У пациентов отмечается резкая бледность кожных покровов, липкий холодный пот, акроцианоз, беспокойство. Артериальное давление в период приступа повышено, затем умеренно или резко снижается по сравнению с исходным (систолическое < 80 рт. ст., пульсовое < 30 мм мм рт. ст.), отмечается тахикардия, аритмия.

В этот период может развиться острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).

3 период – острый: от образования некроза до миомаляции (ферментативного расплавления некротизированной мышечной ткани), длительность от 2 до 14 суток. В остром периоде инфаркта миокарда болевой синдром исчезает. В результате процессов некроза, миомаляции развивается лихорадка. Длительность и высота подъема температуры зависят от площади некроза. Артериальная гипотензия и признаки сердечной недостаточности.

4 период – подострый: начальные процессы формирования рубца, продолжительность 4-8 недель. Болевые ощущения отсутствуют, состояние пациента улучшается, нормализуется температура тела. Симптомы острой сердечной недостаточности становятся менее выраженными. Исчезает тахикардия, систолический шум.

5 период – постинфарктный: созревание рубца, адаптация миокарда к новым условиям функционирования. Клинические проявления отсутствуют, лабораторные и объективные данные практически без отклонений.

Осложнения инфаркта миокарда

1) В первые трое суток наблюдаются различные виды аритмий: экстрасистолия, синусовая или пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, полная внутрижелудочковая блокада.

2) Левожелудочковая сердечная недостаточность: сердечная астма, отек легких и кардиогенный шок.

3) Тампонада сердца - кровоизлияние в полость перикарда, вследствие разрыва мышечных волокон в зоне некроза.

4) Тромбоэмболии системы легочной артерии.

5) Летальный исход.

Диагностика инфаркта миокарда

Среди диагностических критериев инфаркта миокарда важнейшими являются:

- анамнез заболевания - инфаркт миокарда следует заподозрить при тяжелом и продолжительном (дольше 30-60 минут) приступе загрудинных болей, нарушении проводимости и ритма сердца, острой сердечной недостаточности.

- характерные изменения на ЭКГ, формирование отрицательного зубца Т (при мелкоочаговом субэндокардиальном или интрамуральном инфаркте миокарда), патологического комплекса QRS или зубца Q (при крупноочаговом трансмуральном инфаркте миокарда).

-показатели активности ферментов сыворотки крови. В первые 4-6 часов после болевого приступа в крови определяется повышение миоглобина - белка, осуществляющего транспорт кислорода внутрь клеток.

Повышение активности креатинфосфокиназы (КФК) в крови более чем на 50% наблюдается спустя 8—10 ч от развития инфаркта миокарда и снижается до нормы через двое суток. Определение уровня КФК проводят через каждые 6-8 часов. Инфаркт миокарда исключается при трех отрицательных результатах.

Высокоспецифичным для инфаркта миокарда является повышение сократительного белка тропонина.

-В крови определяется увеличение СОЭ, лейкоцитов, активности аспартатаминотрансферазы (АсАт) и аланинаминотрансферазы (АлАт).

-При ЭхоКГ выявляется нарушение локальной сократимости желудочка, истончение его стенки.

Нарушения ритма сердца (аритмии)

Аритмия – любое нарушение регулярности или частоты нормального сердечного ритма, а также электрической проводимости сердца.

Этиология.

1) Органические формы аритмий – в основе лежат повреждения сердечной мышцы, наблюдаются при ИБС, миокардитах, пороках развития и травм сердца, сердечной недостаточности и др.

2) Функциональные аритмии включает нейрогенные (действие стресса, сильных эмоций, интенсивной умственной или физической работы, курения, употребления алкоголя, невроза и т. д.), дисэлектролитные (при нарушениях электролитного равновесия, особенно магниевого, калиевого, натриевого и кальциевого в крови и миокарде), ятрогенные (действия некоторых лекарств (сердечные гликозиды, β-блокаторы, симпатомиметики, диуретики и др.), механические (травмы грудной клетки, падения, удары, повреждения электрическим током и т. д.) и идиопатические (без причины) нарушения ритма.

Формы аритмий: тахикардия (учащенное сердцебиение более 90 уд. в мин.), брадикардия (уреженное сердцебиение менее 60 уд. в мин.), экстрасистолия (внеочередные сердечные сокращения), мерцательная аритмия (хаотичные сокращения отдельных мышечных волокон), блокады проводящей системы (замедление или прекращение прохождения электрического импульса) и др.

Симптомы аритмий:

Основными проявлениями аритмий служат сердцебиение или ощущение перебоев, замирания при работе сердца. Течение аритмий может сопровождаться удушьем, стенокардией, головокружением, слабостью, обмороками, развитием кардиогенного шока.

Ощущения сердцебиения обычно связаны с синусовой тахикардией, приступы головокружения и обмороков – с синусовой брадикардией.

При экстрасистолии пациенты жалуются на ощущения замирания, толчка и перебоев в работе сердца.

Пароксизмальная тахикардия характеризуется внезапно развивающимися и прекращающимися приступами сердцебиения до 140-220 уд. в мин. Ощущения частого, нерегулярного сердцебиения отмечается при мерцательной аритмии.

Осложнения аритмий

При отсутствии своевременного лечения аритмии вызывают приступы стенокардии, отек легких, тромбоэмболию, острую сердечную недостаточность, остановку сердца.

Тромбоэмболические осложения при мерцательной аритмии в каждом шестом случае приводят к мозговому инсульту.

Диагностика аритмий

1) Включает анализ жалоб пациента и определение периферического пульса, характерных для нарушений сердечного ритма.

2) ЭКГ выявляет только постоянные, устойчивые аритмии. Нарушения ритма, носящие пароксизмальный (временный) характер, диагностируются методом Холтеровского суточного мониторирования ЭКГ.

3) Для выявления органических причин возникновения аритмии проводят Эхо-КГ.

Сердечная недостаточность – острое или хроническое состояние, вызванное ослаблением сократительной способности миокарда и застойными явлениями в малом или большом круге кровообращения.

Этиология:

Сердечная недостаточность развивается как осложнение различных патологий сосудов и сердца: клапанных пороков сердца, ишемической болезни, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь.

Факторы риска развития сердечной недостаточности:

Аритмии, ТЭЛА, гипертензивные кризы, прогрессирование ИБС; пневмонии, анемии, почечная недостаточность, гипертиреоз; прием кардиотоксических препаратов, лекарств, способствующих задержке жидкости (НПВП, эстрогенов, кортикостероидов), повышающих АД (изадрина, эфедрина, адреналина).; быстро прогрессирующее увеличение массы тела, алкоголизм; резкое увеличение ОЦК при массивной инфузионной терапии.

Патогенез:

Хроническая сердечная недостаточность развивается медленно, в несколько этапов:

1) Имеющиеся у пациента заболевания сердца приводят к увеличению нагрузки на левый желудочек (развивается его гипертрофия, а в дальнейшем склероз мышечной ткани), что приводит к нарушению функции сокращения сердца и вызывает недостаточность выброса крови в сосуды.

2) Сердце начинает биться чаще. Оно не успевает перекачивать всю кровь сначала из большого круга кровообращения (потому что более нагруженный левый желудочек страдает первым), а затем из малого. Появляются признаки застоя в кругах кровообращения.

Выделяют три стадии ХСН:

I (начальная) стадия – скрытые признаки недостаточности кровообращения, проявляющиеся только в процессе физической нагрузки одышкой, сердцебиением, чрезмерной утомляемостью; в покое гемодинамические нарушения отсутствуют.

II (выраженная) стадия – признаки длительной недостаточности кровообращения и гемодинамических нарушений (застойные явления малого и большого кругов кровообращения) выражены в состоянии покоя; резкое ограничение трудоспособности:

Период II А – умеренные гемодинамические нарушения в одном отделе сердца (лево- или правожелудочковая недостаточность). Одышка развивается при обычной физической активности, работоспособность резко снижена. Объективные признаки – цианоз, отечность голеней, начальные признаки гепатомегалии, жесткое дыхание.

Период II Б – глубокие гемодинамические расстройства с вовлечением всей сердечно-сосудистой системы (большого и малого круга). Объективные признаки – одышка в покое, выраженные отеки, цианоз, асцит; полная нетрудоспособность.

III (дистрофическая, конечная) стадия – стойкая недостаточность кровообращения и обмена веществ, морфологически необратимые нарушения структуры органов (печени, легких, почек), истощение.

Симптомы сердечной недостаточности

1) Вследствие застоя в малом круге кровообращения развивается сердечная астма и альвеолярный отек легких.

Сердечная астма проявляется чувством нехватки воздуха, сердцебиением, кашлем с трудно отходящей мокротой, резкой слабостью, холодным потом. Пациент принимает положение ортопноэ – сидя с опущенными ногами. При осмотре – кожа бледная с сероватым оттенком, холодный пот, акроцианоз, сильная одышка. Определяется слабый, частого наполнения аритмичный пульс, расширение границ сердца влево, глухие сердечные тона, ритм галопа; артериальное давление имеет тенденцию к снижению. В легких жесткое дыхание с единичными сухими хрипами.

Дальнейшее нарастание застойных явлений малого круга способствует развитию отека легких. Резкое удушье сопровождается кашлем с выделением обильного количества пенистой розового цвета мокроты (из-за наличия примеси крови). На расстоянии слышно клокочущее дыхание с влажными хрипами (симптом «кипящего самовара»). Положение пациента ортопноэ, лицо цианотичное, вены шеи набухают, кожу покрывает холодный пот. Пульс нитевидный, аритмичный, частый, АД снижено, в легких – влажные разнокалиберные хрипы.

2)Развивается застой в сосудистой системе большого круга кровообращения, что проявляется отеками ног, болью в правом подреберье, чувством распирания, набухания и пульсации шейных вен, одышкой, цианозом, болями или давлением в области сердца. Периферический пульс слабый и частый, АД резко снижено, сердце расширено вправо.

3) Кардиогенный шок - это крайняя степень нарушения кровообращения с резким снижением сократительной способности сердца и значительным падением артериального давления, влекущим за собой нарушения нервной системы и почек.

Симптомы кардиогенного шока: резкое снижение АД ниже 90/60мм рт. ст (чаще 50/20мм рт.ст), потеря сознания, похолодание конечностей, тахикардия, бледная (синюшная, мраморная, крапчатая) и влажная кожа. Спадаются вены на конечностях. Они теряют тонус, в результате резкого снижения артериального давления. Нарушение диуреза (выделения мочи), при снижении АД ниже 50/0 – 30/0мм рт. ст почки перестают работать.

Диагностика сердечной недостаточности

1) При сборе анамнеза следует обратить внимание на утомление и диспноэ, как самые ранние признаки сердечной недостаточности; наличие у пациента ИБС, гипертензии, перенесенных инфаркта миокарда и ревматической атаки, кардиомиопатии. Выявление отеков голеней, асцита, учащенного низкоамплитудного пульса, выслушивание III тона сердца и смещение границ сердца служат специфическими признаками сердечной недостаточности.

2)При подозрении на сердечную недостаточность проводят определение электролитного и газового состава крови, кислотно-щелочного равновесия, мочевины, креатинина, кардиоспецефических ферментов, показателей белково-углеводного обмена.

3)ЭКГ помогает выявлять гипертрофию и недостаточность кровоснабжения (ишемию) миокарда, а также аритмии. На основе электрокардиографии широко применяются различные нагрузочные тесты с использование велотренажера (велоэргометрия) и «бегущей дорожки» (тредмил-тест). Такие тесты с постепенно возрастающим уровнем нагрузки позволяют судить о резервных возможностях функции сердца.

4)С помощью ультразвуковой эхокардиографии возможно установить причину, вызвавшую сердечную недостаточность, а также оценить насосную функцию миокарда.

5)Рентгенография легких и органов грудной клетки при сердечной недостаточности определяет застойные процессы в малом круге, кардиомегалию.

6) При тяжелых формах сердечной недостаточности проводят УЗИ брюшной полости, печени, селезенки, поджелудочной железы.