Тема: «Диагностика атеросклероза, ишемическая болезнь сердца, стенокардия»

Атеросклероз – хроническое заболевание, приводящее к утолщению и уплотнению стенок артерий в результате отложения липидов и холестерина.

Атеросклероз поражает в основном средние и крупные артерии. При атеросклерозе пораженные артерии постепенно сужаются и закупориваются вследствие скопления жировых отложений на внутренней оболочке артерии. По мере того, как заболевание прогрессирует, формируются атеросклеротические бляшки, выступающие над стенками сосудов и тем самым приводящие к их сужению, а в более тяжелых случаях – к полной облитерации (закупорке).

Атеросклероз встречается чаще у мужчин в возрасте 50—60 и у женщин старше 60 лет.

Факторы риска:

— курение,

— избыточная масса тела,

— высокий уровень холестерина в крови,

— высокое давление,

— стрессы,

— малоподвижный образ жизни

Симптомы атеросклероза

Атеросклероз может развиваться в артериях на различных участках организма. Таким образом, страдают органы, получающие кровоснабжение от пораженных артерий: мозг, сердце, почки, конечности (чаще нижние) и т.п. Основным симптомом атеросклероза является боль или судороги вследствие нарушения кровоснабжения и доступа кислорода к органам. При атеросклерозе нижних конечностей наблюдается онемение пальцев ног, усталость, хромота.

Диагностика:

Для диагностики атеросклероза применяются различные методики: от общий осмотр и опрос, ЭКГ, ультразвуковое сканирование сосудов, ангиография, допплерография и пр.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

ИБС — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий.

Классификация:

1)Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

- Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией

- Внезапная коронарная смерть (летальный исход)

2) Стенокардия

3)Инфаркт миокарда

4)Постинфарктный кардиосклероз

5)Нарушения сердечного ритма

6)Сердечная недостаточность

Этиология:

1) Причины внутри сосуда:

- атеросклеротическое сужения просвета венечных артерий;

- тромбоз и тромбоэмболия венечных артерий;

-спазм венечных артерий.

2) Причины вне сосуда:

тахикардия;

гипертрофия миокарда;

артериальная гипертензия.

Факторы риска:

- артериальная гипертония (повышение артериального давления более 140/90 мм рт. ст.)

- высокий уровень холестерина. Обычно в организме скапливается большое количество липопротеида низкой плотности (ЛНП), или плохого холестерина, в то время как уровень липопротеида высокой плотности (ЛВП), хорошего холестерина, снижается.

- малоподвижный образ жизни

- избыточный вес/неправильное питание

- курение табака

- плохая наследственность (например, гипертония или инфаркт миокарда у родственников)

- сахарный диабет

- чрезмерное психоэмоциональное напряжение, частые стрессовые ситуации.

Симптомы:

1) Болевые приступы в области сердца, перебои сердечных сокращений, отмечаются изменения на электрокардиограмме.

2) Чувство дискомфорта в области грудной клетки или спины, возникающее во время ходьбы, определенной физической или эмоциональной нагрузки и проходящее после прекращения этой нагрузки. Характерным признаком стенокардии является также быстрое исчезновение неприятных ощущений после приема нитроглицерина (10-15 сек.).

Диагностика ишемической болезни сердца начинается с выявления основных симптомов. Определяют наличие боли, её локализация продолжительность, связь с физической нагрузкой и приемом нитроглицерина.

ЭКГ покоя, нагрузочный тест, холтеровское мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД, МРТ, коронарография.

Стенокардия – форма ИБС, характеризующаяся приступообразными болями в области сердца, вследствие острой недостаточности кровоснабжения миокарда.

Этиология:

1)Ведущей причиной является атеросклероз коронарных сосудов.

2) Рефлекторный кардиоспазм, вызванный нарушением высшей нервной регуляции венечных артерий сердца, может развиваться при желчнокаменной болезни, сифилитических и ревматоидных поражениях сосудов др.

Факторы риска м.б.:

1)Устранимые:

- Гиперлипидемия - повышение холестерина и др. липидных фракций, обладающих атерогенным действием;

- Гиподинамия - предрасполагает к развитию ожирения и нарушению липидного обмена.

- Курение сигарет повышает в крови концентрацию карбоксигемоглобина, вызывающего кислородное голодание кардиомиоцитов, спазм артерий, повышение АД.

- Артериальная гипертония - из-за повышения систолического АД возрастает напряжение миокарда и увеличивается его потребность в кислороде.

- Анемия и интоксикации сопровождаются снижением доставки кислорода к сердечной мышце.

- Сахарный диабет - диабетики с 10-летним стажем заболевания страдают выраженным атеросклерозом.

- Увеличение относительной вязкости крови способствует процессам тромбообразования в месте развития атеросклеротической бляшки.

- Психоэмоциональный стресс - сердце при стрессе работает в условиях повышенной нагрузки: развивается ангиоспазм, возрастает АД.

2) Неустранимые - пол, возраст и наследственность. Мужчины подвержены риску возникновения стенокардии до 50-55 лет, после 55 лет стенокардия встречается у лиц обоего пола приблизительно с равной частотой.

Патогенез носит смешанный характер, наряду с атеросклеротической обструкцией могут быть процессы тромбообразования и спазма коронарных артерий. Приступы стенокардии развиваются при сужении просвета коронарных артерий на 50-70%.

Развитие стенокардии провоцируется острой недостаточностью коронарного кровотока, вследствие которой развивается дисбаланс между потребностью кардиомиоцитов в поступлении кислорода и ее удовлетворением, что приводит к ее ишемии. В результате ишемии происходит избыточное накопление недоокисленных метаболитов (молочной, фосфорной и других кислот), уменьшается синтез АТФ, что приводит к развитию болевой реакции.

Классификация стенокардии:

Виды стенокардии:

1. Стенокардия напряжения - протекает в виде преходящих приступов загрудинных болей, вызываемых эмоциональными или физическими нагрузками. Боли исчезают в покое или купируются приемом нитроглицерина.

Стенокардия напряжения включает:

- Впервые возникшую стенокардию – продолжительностью до 1 мес. от первого проявления.

- Стабильную стенокардию – продолжительностью свыше 1 мес. По способности пациента переносить физические нагрузки подразделяется на функциональные классы:

I класс – развитие приступов стенокардии вызывается чрезмерными нагрузками, выполняемыми длительно и интенсивно;

II класс – возникновение приступов стенокардии провоцируется ходьбой по ровной местности более чем на 500 м, подъемом по лестнице более чем на 1 этаж. На развитие приступа стенокардии оказывают влияние холодная погода, ветер, эмоциональное возбуждение, первые часы после сна.

III класс – приступы стенокардии вызываются ходьбой в привычном темпе по ровной местности на 100-200 м, подъемом по лестнице на 1 этаж.

IV класс – стенокардия развивается при минимальной физической нагрузке, ходьбе менее чем на 100 м, среди сна, в покое.

- Прогрессирующую (нестабильную) стенокардию – увеличение тяжести, продолжительности и частоты приступов в ответ на привычную для пациента нагрузку.

2. Спонтанную (особую, вазоспастическую) стенокардию – обусловленную внезапным спазмом коронарных артерий. Приступы стенокардии развиваются только в покое, в ночные часы или рано утром. Спонтанная стенокардия, сопровождающаяся подъемом сегмента ST, называется вариантной, или стенокардией Принцметала.

Симптомы стенокардии

1) боли за грудиной, реже левее грудины (в проекции сердца). Болевые ощущения могут быть сжимающими, давящими, жгущими, иногда – режущими, тянущими, сверлящими. Болевая интенсивность может быть от терпимой до весьма выраженной, заставляющей пациентов стонать и кричать, испытывать страх близкой смерти.

2) боли иррадиируют в левую руку и плечо, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область;м.б.– в правую половину туловища, ноги. 3) боль при стенокардии чаще возникает в момент ходьбы, подъема по лестнице, усилия, стресса, может возникать в ночные часы. Приступ боли продолжается от 1 до 15-20 минут. Факторами, облегчающими приступ стенокардии, являются прием нитроглицерина, положение стоя или сидя.

4) Во время приступа пациент испытывает нехватку воздуха, старается остановиться и замереть, прижимает руку к груди, бледнеет; лицо принимает страдальческое выражение, верхние конечности холодеют и немеют. Вначале пульс учащается, затем урежается, возможно развитие аритмии, чаще экстрасистолии, повышение АД.

Осложнения:

- инфаркт миокарда

- кардиосклероз

- хроническая сердечная недостаточность.

Диагностика стенокардии:

1)Учитывают жалобы пациента, характер, локализацию, иррадиацию, продолжительность болей, условия их возникновения и факторы купирования приступа.

2) Лабораторная диагностика включает исследование в крови общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, определение вязкости крови.

3)ЭКГ, снятая на высоте приступа стенокардии, выявляет снижение ST-интервала, наличие отрицательного зубца Т в грудных отведениях, нарушения проводимости и ритма.

4) Суточное ЭКГ-мониторирование позволяет зафиксировать ишемические изменения или их отсутствие при каждом приступе стенокардии, ЧСС, аритмии. Возрастающая перед приступом частота сердечных сокращений позволяет думать о стенокардии напряжения, нормальная ЧСС – о спонтанной стенокардии.

5)ЭхоКГ при стенокардии выявляет локальные ишемические изменения и нарушения сократимости миокарда.

6)Велоэргометрия (ВЭМ) является пробой, показывающей, какую максимальную нагрузку может перенести пациент без угрозы развития ишемии. Нагрузка задается с помощью велотренажера до достижения субмаксимальной ЧСС с одновременной записью ЭКГ. При отрицательной пробе субмаксимальная ЧСС достигается за 10-12 мин. в отсутствие клинических и ЭКГ-проявлений ишемии. Положительной считается проба, сопровождающаяся в момент нагрузки приступом стенокардии или смещением ST-сегмента на 1 и более миллиметр.

7) Диагностическая коронарография проводится для оценки локализации, степени и распространенности поражения артерий сердца, что позволяет определиться в выборе способа лечения (консервативного или хирургического).

Тема: «Диагностика инфаркт миокарда, нарушений ритма сердца, хронической сердечной недостаточности»

Инфаркт миокарда – очаг ишемического некроза сердечной мышцы, развивающийся в результате острого нарушения коронарного кровообращения.

Этиология:

В 97—98% случаев основой для развития инфаркта миокарда служит атеросклеротическое поражение венечных артерий, вызывающее сужение их просвета. Может присоединяться острый тромбоз пораженного участка сосуда, вызывающий полное или частичное прекращение кровоснабжения соответствующей области сердечной мышцы. В ряде случаев инфаркт миокарда возникает на фоне спазма ветвей венечных артерий.

Факторы риска см. ИБС. +

Резкое физическое или эмоциональное напряжение на фоне ИБС и стенокардии.

Патогенез:

Нарушение кровоснабжения миокарда на 15-20 и более минут приводит к развитию необратимых изменений в сердечной мышце и расстройству сердечной деятельности. Острая ишемия вызывает гибель части функциональных мышечных клеток (некроз) и последующее их замещение волокнами соединительной ткани (рубец). Чаще развивается инфаркт миокарда левого желудочка.

Классификация инфаркта миокарда:

1) В зависимости от размера очагового поражения сердечной мышцы:

-крупноочаговый

- мелкоочаговый

2) В зависимости от глубины некротического:

трансмуральный - с некрозом всей толщи мышечной стенки сердца (чаще крупноочаговый)

интрамуральный – с некрозом в толще миокарда

субэндокардиальный – с некрозом миокарда в зоне прилегания к эндокарду

субэпикардиальный - с некрозом миокарда в зоне прилегания к эпикарду