Болевой синдром.

Значение болевой чувствительности в жизнедеятельности организма

Трудно переоценить значение боли для адаптации организма к постоянно меняющимся условиям внешней и внутренней среды. В широком смысле боль является предупреждающим сигналом и ограждает нас от наносящих вред воздействий, а также предупреждает о нарушениях, возникающих внутри самого организма, и открывает путь к распознаванию и лечению многих заболеваний.

Нечувствительный к боли человек полностью беззащитен, так как не способен выработать правильную стратегию поведения и избегать последующих столкновений с окружающей средой: ожогов, порезов и др. У такого пациента чрезвычайно трудно распознать наличие какого-либо острого заболевания, требующего немедленного врачебного вмешательства: например, отсутствие боли при воспалении червеобразного отростка может привести к перитониту, безболевой инфаркт миокарда — к тяжелым осложнениям, угрожающим жизни пациента. В то же время большинство врачей сталкиваются с проблемой купирования болевого синдрома при зубной боли, головных болях, боли в спине, альгоменорее и т. д.

Сущность болевого синдрома

Боль — понятие клинически и патогенетически очень сложное. В организме имеется мощная ноцицептивная система, постоянно воспринимающая и анализирующая боль, а также антиноцицептивная система, контролирующая уровень болевых ощущений. Именно взаимодействие этих двух систем и определяет в конечном счете восприятие боли. На любое болевое раздражение организм отвечает мгновенной реакцией, реализующейся на уровне спинного мозга. Однако ощущение боли всегда имеет эмоциональную окраску, изменяет поведение, что связно с участием ряда церебральных систем ствола мозга, таламуса, лимбико-ретикулярного комплекса, коры больших полушарий. Болевое ощущение не всегда формируется при наличии афферентного болевого раздражения с периферии, оно может возникать и в самих церебральных системах, например центральные, или таламические, боли.

Психическая сторона боли

Немотивированный страх, тревога и боль — близнецы. Простое переживание боли часто вызывает неясные страхи и беспокойство и по механизму обратной связи усиливает эту боль. Начинающиеся физические мучения для больных могут означать начало какой-то неведомой опасности. Возникает множество устрашающих вопросов: «Что это? Отчего это? До каких пор это будет продолжаться?» и т. п.

Страхи и беспокойство и сами по себе могут вызывать боль, особенно тогда, когда человек уже ожидает ее. Такие антиципированные боли можно наблюдать в связи с зубоврачебными или хирургическими вмешательствами: еще ничего не случилось, а больной уже чувствует боль. С другой стороны, физические симптомы, сопровождающие мышечные спазмы, также могут вызывать боль.

Невроз Вернике

Невроз Вернике сопровождается исключительно болезненными спазмами. Согласно мнению отдельных исследователей, болеутоляющее воздействие гипноза и эффекта плацебо основано, прежде всего, на исключении фактора страха. Актуальная ситуация, конкретные обстоятельства могут изменить ощущения боли. Например, во время войны солдаты легче переносили даже очень тяжелые ранения, в то время как гражданское население ощущало невыносимыми значительно менее выраженные переживания. Причина этого, очевидно, кроется в установках личности в определенных обстоятельствах: солдат получает ранение в обстановке смертельной опасности, угрозы для самой жизни, когда он находится в невероятном напряжении. Отдельные исследователи считают, что при ранении может придавать силы и мысль о том, что таким путем можно освободиться от пребывания на фронте. Для гражданского же населения ранение означает лишь некую «бесцельную» опасность.

Значение боли в человеческих отношениях

Боль играет важную роль и в человеческих отношениях. Прежде всего это находит выражение в просьбе о помощи. Древней моделью может служить связь между матерью и ребенком: боль беззащитного ребенка видит, вернее чувствует, мать. Она обращает внимание на его плач и оказывает ему помощь. Наряду с объективной помощью она пытается помочь ребенку и лаской, которая его успокаивает. Следовательно, путь утоления боли можно представить схематически так: боль — плач — успокоение — ослабление боли. В этой связи следует упомянуть и об отношении боли к стремлению найти опору. Древним человеческим инстинктом является стремление при опасности найти опору. Таким сильным раздражителем, сигнализирующим об опасности, и является боль. Известна и связь боли с грехом, преступлением и наказанием. Легенда об изгнании Адама и Евы из рая — яркий пример этой связи: за совершенный грех нужно расплачиваться болезненными родами и страданиями.

Восприятие болевого синдрома

Часто приходится слышать от больных вопрос: «Чем же я такое заслужила?» Часто они сами воспринимают боль как наказание, причем таким путем надеются искупить вину, а потому более терпеливо переносят боль. Боль может сопровождаться и агрессивностью. Дети быстро учатся тому, что с помощью боли или только возможности ее возникновения можно навязать взрослым свою волю, терроризировать их. Боль может быть связана и с сексуальностью. У некоторых людей при завершении полового акта возникает боль. Есть лица, которые с удовольствием переносят ее или охотно причиняют боль половому партнеру. В поведении, связанном с болью, определенная роль принадлежит и социокультурным факторам.

Внешнее проявление боли

Формы выражения боли человеком складываются на основе общественных моделей; от них зависит, плачет ли человек, стонет ли, кричит от боли или, стиснув зубы, без слов терпит страдания. Есть наблюдения, что у примитивных народов чувствительность к боли значительно ниже, чем у представителей более культурных наций. Боль нарушает единство человеческого организма, она отделяет часть, орган, причиняющий боль, делает его как бы автономным. Благодаря этому мы знаем, что у нас есть руки, ноги, уши и т. д. Пока мы здоровы, наш организм функционирует как единое целое (например, при ходьбе мы не думаем, что пользуемся для этого ногами, но только до тех пор, пока ноги не заболят).

Мы живо осознаем, что у нас есть руки, ноги, внутренние органы, только когда они начинают болеть. Кроме индивидуальных переживаний, в том, как мы переносим боль, играют роль и наши знания, культурный уровень. Обыденную головную боль люди обычно переносят сравнительно легко, а новая боль всегда вызывает большое беспокойство. Интересна и наблюдаемая в связи с этим переоценка. Так, например, боль, начавшаяся с левого плечевого сустава, или боль в левой кисти, пальцах не вызывают особого страха и тревоги, но, как только у нас возникает мысль о том, что причиной боли может быть заболевание сердца, нас тотчас же охватывает сильнейшее беспокойство, что вполне естественно.

Все связанные с болью переживания можно обобщить следующим образом:

— ощущение боли;

— другие психические факторы: эмоциональные и аффективные элементы (например, страх, беспокойство, усиливающееся действие боли, депрессия и пр.); значение внимания (его отвлечения); важность воспоминаний, знаний (личные впечатления от операции, перенесенной нами или нашими близкими; роль предварительной информации); роль конкретной ситуации (например, солдаты на войне);

— социокультурные взаимосвязи (роль общественных моделей).

Дифференциация психогенных и органических болей

Резкая дифференциация органических и психогенных болей, противопоставление «настоящих болей» и «псевдоболей» неправильны, это было бы чрезмерным упрощением. После всего сказанного выше становится очевидным, что и органическая боль тесно связана с личностью и ее особенностями. Так, лучше можно понять, например, что при острых заболеваниях болеутоляющие препараты действуют быстрее и эффективнее, чем при длительных болях в ходе хронических заболеваний. При хронических заболеваниях боль может стабилизироваться и в результате более глубоких изменений личности, связанных с болезнью. Известен и факт активации органических болей под влиянием психических факторов. Многие послеоперационные боли возникают на эмоциональной почве.

Не раз описывалось, что сотрясение головного мозга, возникшее на фоне участия эмоциональных, психических факторов, сопряжено с более тяжелыми последствиями, чем случившееся в относительно нейтральной для личности обстановке. Например, если женщину изобьет ревнивый муж-пьяница, то она обычно заболевает тяжелее, чем любящий свою работу человек, когда ему на голову падает ящик и он таким образом получает сотрясение головного мозга (мы рассматриваем эту зависимость в целом, исходя из статистически усредненных обычных случаев, и не учитываем тех более тяжелых изменений и местных симптомов, которыми, конечно, тоже могут сопровождаться черепно-мозговые травмы).

Психогенные боли

О психогенной боли мы говорим в том случае, если источником этой боли являются прежде всего факторы личности, ее особенности. Обратимся к родному языку: когда мы говорим, что у нас что-то болит, то это относится прежде всего к органической боли, но может относиться и к боли психогенной. О психогенной боли можно с уверенностью говорить только после тщательного психологического ее анализа. Исключения органической причины боли самого по себе еще недостаточно. Для подтверждения психогенного характера боли необходимы соответствующие данные, которые могут быть понятны и правильно истолкованы только на основе знания истории всей жизни пациента. Часто необходима очень сложная аналитическая работа, поскольку больные обычно охотнее принимают в качестве причины, объясняющей боли, даже малейшие органические изменения, чем факторы психогенного характера. В возникновении болевого синдрома часто играет роль боль, сохраняющаяся после перенесенного острого заболевания, а также влияния центральной и периферической нервной системы. Впечатления и переживания, связанные с болью, могут появиться уже в раннем детстве (моделью могут служить сны и слуховые галлюцинации). Такие «воспоминания» могут откладываться в подсознании и оживляться при соответствующих условиях.

Причины психогенных болей

Боли, исходящие из центра, могут проецироваться на периферию, где посредством их могут воплощаться различные символические страхи, фантазии. В случае страхов и беспокойства болевые импульсы могут исходить и с периферии. Сильные аффекты (например, страх, тревога, гнев) на периферии могут вызвать мышечные и сосудистые спазмы. И если такие аффекты достаточно сильны, то путем раздражения нервных окончаний, воспринимающих ощущение боли, они могут вызывать соответствующие жалобы. Следует остановиться на различных психогенных причинах болей, в том числе и на личностных факторах. Такими больными являются мазохисты, которые испытывают сильное чувство вины, склонность к самоуничижению и депрессии. В анамнезе заболевания у них часто фигурируют аварии, травмы, операции. Их детство и семейное положение свидетельствуют о весьма значительной роли наказаний, агрессивности, насилия в их жизни.

Боль занимает важное место в их духовной жизни. Думается, что к этой группе следует отнести и фантомные боли. После ампутации конечности больной ощущает в ней боль. Такие жалобы в течение первого года после операции отмечаются у 100% оперированных, если ампутировалась конечность, и у 50% — если была ампутирована молочная железа. Но спустя год после ампутации конечности жалобы остаются только у 61% оперированных, сильные же боли — у 30%. Раньше велись дискуссии о происхождении этих болей: имеют ли они периферический генез (происходят из нервной культи ампутированной конечности) или же вызваны каким-либо центральным механизмом, органическим или психическим. Сейчас же обсуждается только характер центрального фактора (органический или психический).

Факт утраты конечности считают особым случаем утраты: больной не в состоянии смириться с действительностью, не может принять к сведению факт потери конечности. Он живет и дальше так, словно она у него цела, более того, даже ощущает, что она растет и т. п. Существует такое объяснение фантомных болей, согласно которому они являются выражением «траура» по утраченной части тела. Другой взгляд отмечает своеобразную двойственность: боль по утраченной конечности одновременно является и выражением отрицания факта этой потери. Ведь болеть может только то, что есть. Чтобы избежать таких жалоб, нужна поддержка больного, соответствующие психотерапевтические занятия с ним. Может помочь и то, что депрессивным симптомам «траурной реакции» будет дан выход, они получат выражение.

Психогенные аспекты болей при различных психических заболеваниях

Ниже мы излагаем психогенные аспекты болей при различных психиатрических заболеваниях. У людей с чрезмерной чувствительностью отмечается склонность к появлению болей, вегетативная лабильность. Они резко реагируют на любую боль. Если мы пытаемся улучшить их состояние, как правило, возникает необходимость в изменении настроя всей личности в целом. Страдающие ипохондрией усиленно реагируют на малейшие боли. Вследствие разнообразия ипохондрических проявлений здесь можно встретиться с различными формами. Что касается страдающих истерией и сутяг, то у них трудно лечить боли, потому что с ними связаны корыстные цели, например стремление получить инвалидность. Депрессивные больные, направляемые в больницу, в 50% случаев страдают хроническими болями. В то же время хронический болевой синдром чаще всего сопровождается депрессией, которая отмечается, прежде всего, при хронических головных, лицевых и абдоминальных болях. Боли депрессивного характера сегодня, когда медицина располагает прекрасными средствами, способствующими улучшению настроения больных, в большинстве случаев успешно утоляются, существенное значение имеет также распознавание депрессивного фона этих жалоб или скрытой депрессии (И. Харди, 1988 г.).