- •Введение.
- •Глава 1. Предпосылки психосоматических расстройств. Нейрофизиологические предпосылки. Нейродинамические механизмы соматических проявлений эмоциональной нестабильности.
- •Система «ошибок и поправок», «модель потребного будущего».
- •Кора мозга и вегетативная нервная система.
- •Процессы торможения в коре головного мозга.
- •Аналитическая и синтетическая деятельность коры головного мозга.
- •Типы нервной системы.
- •Фармакологические и эндокринные воздействия на большие полушария. Функциональная патология больших полушарий.
- •Этиология психосоматических заболеваний.
- •Патогенез психосоматических заболеваний.
- •Нейроморфологические изменения при психосоматических расстройствах.
- •Общие сведения о симптомах психосоматических нарушений.
- •Психологические предпосылки. Эмоции отрицательные и положительные, их влияние на здоровье человека.
- •Психосоматические и соматопсихические взаимовлияния и болезнь.
- •Влияние поведения и отношения больного к своей болезни на ее развитие.
- •Принципы формирования личности и ее влияние на возникновение и течение психосоматической патологии.
- •Психические предпосылки. Понятие психосоматики в современной медицине.
- •Варианты психосоматических заболеваний.
- •Психосоматический подход к диагностике соматических заболеваний.
- •Влияние психического состояния на соматическое.
- •Исторический подход к пониманию психосоматики.
- •Гипотезы возникновения психосоматических заболеваний.
- •Виды психосоматических расстройств.
- •Факторы, способствующие развитию психосоматической патологии у различных возрастных групп.
- •Глава 2. Клинические проявления психосоматических расстройств. Психопатологические проявления соматизированной депрессии. Значение психосоматической патологии в современной медицинской практике.
- •Распространенность психосоматических нарушений.
- •Сущность маскированных депрессий.
- •Историческая эволюция понятия соматизированной депрессии.
- •Клинические проявления соматизированной депрессии.
- •Механизмы возникновения маскированной депрессии.
- •Возрастная зависимость соматизированной депрессии.
- •Диагностика соматизированных депрессий.
- •Вегетативная депрессия.
- •Астения.
- •Болевой синдром.
- •Ипохондрия.
- •Маски соматизированной депрессии.
- •Псевдоневрологические расстройства. Нарушение чувствительности.
- •Невралгии и невриты.
- •Головная боль.
- •Дискинезии.
- •Синкинезии.
- •Спастический и вялый параличи.
- •Психосоматические расстройства при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Место психогенных кардионеврозов в современной медицинской практике.
- •Причины развития кардионеврозов.
- •Влияние личности больного на формирование кардионевроза.
- •Кардиалгии.
- •Кардиофобия.
- •Психогенные расстройства сердечного ритма (аритмии).
- •Ишемическая болезнь сердца (ибс) при неизмененных коронарных сосудах.
- •Псевдоревматические расстройства.
- •Лечение психосоматических расстройств при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
- •Психосоматические расстройства при заболеваниях дыхательной системы. Функции дыхательной системы.
- •Факторы, влияющие на функции легких.
- •Одышка.
- •Бронхиальная астма.
- •Психосоматические расстройства при заболеваниях мочевыводящей системы.
- •Дизурия.
- •Цисталгия.
- •Психосоматические расстройства при заболеваниях пищеварительной системы. Неспецифические психические реакции на заболевания пищеварительной системы.
- •Влияние соматических заболеваний на уже существующие психозы.
- •Специфические психосоматические расстройства при заболеваниях пищеварительной системы.
- •Психосоматические расстройства при заболеваниях печени.
- •Психосоматические расстройства при язвенной болезни.
- •Психосоматические расстройства при заболеваниях кишечника.
- •Психосоматические расстройства при злокачественных новообразованиях.
- •Психосоматические расстройства при воспалительных заболеваниях органов пищеварительной системы.
- •Психопатологические расстройства при острых хирургических заболеваниях. Классификация психопатологических синдромов.
- •Патогенез психосоматических расстройств.
- •Нарушения цнс у хирургических больных.
- •Особенности психологии хирургических больных.
- •Взаимосвязь психических нарушений и хирургических заболеваний.
- •Роль врача в формировании правильного отношения больного к операции.
- •Роль личного контакта врача и больного в успешном лечении.
- •Особенности послеоперационной психологии больного.
- •Страх и канцерофобия.
- •Проявления страхов больного.
- •Разновидности страхов.
- •Влияние страхов на личность и поведение больного.
- •Классификация переживаний страха и тревоги.
- •Ипохондрия.
- •Болевой синдром.
- •Абдоминальный болевой синдром.
- •Органные неврозы.
- •Функциональные нарушения при органных неврозах.
- •Тошнота и рвота.
- •Запоры и поносы.
- •Расстройства аппетита.
- •Возникновение аппетита и факторы, на него влияющие.
- •Нарушения аппетита при различных заболеваниях.
- •Анорексия.
- •Булимия.
- •Психосоматические расстройства в акушерстве и гинекологии. Нарушения менструального цикла.
- •Психосоматические расстройства при беременности.
- •Психосоматические расстройства, не связанные с беременностью.
- •Психические нарушения при гинекологических операциях.
- •Нарушения чувствительности.
- •Психосоматические расстройства в дерматовенерологии. Психические нарушения при спиДе.
- •Психические нарушения при сифилитическом поражении головного мозга (сифилис мозга и прогрессивный паралич).
- •Психические нарушения при кожных заболеваниях.
- •Психогенные кожные заболевания.
- •Психогенные сексуальные расстройства и психосоматические состояния, связанные с ними. Сущность сексуальной функции.
- •Сексуальные реакции.
- •Половые особенности сексуальных реакций.
- •Клиническое сексологическое обследование.
- •Дисгамия.
- •Психогенные сексуальные расстройства у женщин.
- •Половая холодность женщины (фригидность).
- •Вагинизм.
- •Психогенные сексуальные расстройства у мужчин.
- •Расстройства мужской потенции.
- •Преждевременная эякуляция.
- •Роль сексуальных расстройств в возникновении соматических и психических заболеваний.
- •Глава 3. Лечение психосоматических расстройств. Общие принципы традиционной терапии психосоматических расстройств.
- •Медикаментозная терапия.
- •Психотерапия.
- •Фитотерапия.
- •Глава 4. Психосоматические расстройства у детей. Предпосылки психосоматических расстройств у детей.
- •Психопатологические проявления соматизированной депрессии у детей. Расстройства ритма сна и бодрствования.
- •Астения.
- •Псевдоневрологические расстройства у детей. Болевой синдром.
- •Дискинезии.
- •Психосоматические расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы и псевдоревматические расстройства.
- •Аритмии.
- •Кардиофобия.
- •Псевдоревматические расстройства.
- •Психосоматические расстройства дыхательной и мочевыводящей систем. Одышка.
- •Энурез.
- •Психосоматические расстройства пищеварительной системы. Расстройства аппетита.
- •Тошнота и рвота.
- •Синдром раздраженного кишечника (срк).
- •Психосоматические расстройства в дерматологии.
- •Психосоматическая патология кожи.
- •Задержка физического и речевого развития (зфр и зрр).
- •Проблемы поведения и половые девиации (отклонения).
- •Нарушения поведения у детей и подростков.
- •Проблемы поведения детей и подростков.
- •Лечение психосоматических расстройств у детей. Общие принципы традиционной терапии психосоматических расстройств.
- •Психотерапия.
- •Физиотерапия, бальнеотерапия и курортотерапия.
- •Общие принципы нетрадиционной терапии.
- •Терапевтические подходы при отдельных видах психосоматических расстройств.
- •Алфавитный указатель.
Бронхиальная астма.
Хронический бронхит часто сопровождается тревогой и депрессией. В настоящее время все более широко внедряются программы реабилитации для пациентов с заболеваниями органов дыхания, предусматривающие физическую тренировку и применение методов поведенческой терапии (Make B. G., 1986 г.). Бронхиальная астма — заболевание дыхательных путей, которое характеризуется повышенной готовностью реагирования трахеобронхиальной системы на целый ряд стимулов. Патофизиологически речь идет о значительном сужении дыхательных путей, которое устраняется спонтанно или под влиянием лечения. Клиническая картина определяется отеком слизистых оболочек, бронхоспазмом и нарушением секреции. С этиологических позиций бронхиальная астма — гетерогенное заболевание, которое может вызываться разными воздействиями. Влияние различных факторов при этом можно частично или полностью интерпретировать с психосоматической точки зрения.
Классификация бронхиальной астмы
На основе клинической практики бронхиальную астму принято делить на «внешнюю» (аллергическую) и «внутреннюю». Аллергическая астма часто ассоциируется с наличием в личном или семейном анамнезе аллергических заболеваний, таких, как ринит, крапивница и экзема. Положительные кожные и провокационные тесты, как и повышенный уровень иммуноглобулинов класса E (IgE) в сыворотке крови, указывают на наличие типичной реакции на специфический антиген.
Патогенетический механизм
Если больные не обнаруживают этих реакций, то патология определяется как «внутренняя» астма. Вызывается она чаще инфекцией. Повышенная реактивная готовность (гиперсенсибилизация) дыхательных путей при бронхиальной астме может быть обусловлена многими факторами. Однако лежащие в ее основе механизмы остаются неизвестными. При воздействии инициирующего фактора (контакт с антигеном, инфекция, стресс, психические перегрузки, прием лекарств, влияние среды) активируются тучные клетки и макрофаги. Это способствует высвобождению медиаторов (гистамин, брадикинин и др.), которые воздействуют непосредственно на мускулатуру дыхательных путей и проницаемость капилляров, вызывая интенсивную локальную реакцию, которая и приводит к астматическому приступу.
Клиническая картина
Во время приступа больной испытывает острую тяжелую нехватку воздуха. При этом в первую очередь затрудняется и пролонгируется выдох, который становится громким, отчетливо слышимым. Переживания больных во время приступа и при подострых состояниях легкой нехватки воздуха ограничиваются исключительно актом дыхания. Больной поглощен состоянием своего дыхания. В его поведении примечательно то, что во время приступа он недоступен, держится отчужденно, с ним трудно установить контакт. Это отличает астматиков от других больных с легочными заболеваниями, сопровождающимися одышкой. При хронической астме бросается в глаза все более нарастающая тенденция больных к самоизоляции. Бронхиальная астма может возникать в любом возрасте, но чаще всего она развивается в первые 10 лет жизни. Преобладают мальчики, которые заболевают в 2—3 раза чаще, чем девочки. В половине случаев астма излечивается в пубертатном периоде. В более старших возрастных группах преобладают женщины.
Патологические компоненты бронхиальной астмы
Источники соматических и психических влияний в многофакторных астматических процессах многообразны. В целом болезненный процесс сводится к триаде: бронхоспазм, отек слизистой оболочки и нарушение мукозной секреции. Вегетативно обусловленное спастическое состояние мускулатуры бронхов и бронхиол приводит к повышению бронхиальной ригидности, которая затем нарастает за счет набухания и секреции слизистой оболочки. Определенную роль при этом играет также судорожное состояние произвольно иннервируемой дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы.
Три функциональных компонента, которые образуют «субстрат» астмы, — бронхоспазм, секреторная и воспалительная дискриния и судорога диафрагмы — нельзя понимать просто как сумму изолированно нарушенных функций. Скорее, это единый взаимосвязанный процесс, который можно рассматривать как координирующий шаблон в плане защитной функции организма.
При попадании в нос даже малых доз раздражающих веществ повышается интенсивность дыхания, усиливается и пролонгируется экспираторное дыхание, затормаживается деятельность диафрагмы и мускулатуры грудной клетки. При возрастающей концентрации газа может развиться преходящее апноэ, а затем дыхание становится преимущественно экспираторным и остается повышенно интенсивным. В это время присоединяются спазм бронхов и повышенная секреция слизи, которая частично обусловлена непосредственным раздражением дыхательных путей. Парциальные функции (спазм бронхиол, перестройка дыхательной моторики, гиперсекреция) при этом расстройстве выступают как функциональное единство. Цель этого функционального шаблона — действие, направленное во внешнюю среду для защиты от чужеродных веществ. Однако биологическая функция приобретает у человека еще и новый субъективный элемент: индивидуум отвечает не только на объективное раздражение, но и на то значение, которое заключается в ситуации раздражения.
В формировании бронхиальной астмы как аллергической реакции принимают участие многие иммунные, нейроэндокринные и клеточные системы. Таким образом, бронхиальная астма — не локальный процесс, а сложный вид взаимодействия всех систем организма. При этом характерны собственная динамика развития и возможность ее обособления при нарастании поливалентности повышенной чувствительности в отношении других многочисленных раздражителей. Эта поливалентность касается также существенно значимых ситуаций и процессов.
Этиология
Бронхиальная астма в плане дыхательного поведения объясняется как заученные ошибочные условные рефлексы. Наблюдения показывают, что типичные астматические приступы могут провоцироваться произвольно или непроизвольно, под влиянием настроения больного, которое он сам вызывает. Экспериментально воспроизводимые приступы обусловлены, прежде всего, неправильной дыхательной моторикой и так называемой бронхиальной гиперактивностью.
Факторы риска бронхиальной астмы
Этиологически важными факторами в ситуации развития заболевания могут служить воспалительные, аллергические или психологические факторы. Становится очевидным, что в болезненный процесс вовлекается не только дыхание, но и функциональные системы всего организма.
Психосоматические факторы также участвуют в патогенезе аллергической бронхиальной астмы. Так, среди факторов, имеющих значение в ее развитии, лишь 30% относятся к эмоциям, 40% — к инфекциям и 30% — к аллергии. Бронхиальная астма является классическим примером многофакторной обусловленности болезни, при которой взаимодействуют многочисленные соматические и психические факторы. Согласно H. Weiner (1977 г.), эмоциональные факторы вряд ли сами по себе могут создать достаточные условия для развития болезни, но у биологически предрасположенного к ней человека они могут привести в действие астматический процесс. Характерными ситуациями, способствующими заболеванию, являются те, которые имеют характер требования в направлении враждебно-агрессивного или нежного и преданного выражения чувств. Такому проявлению чувств противостоит, однако, защита в форме актуальных ситуационных мотиваций или в виде характерной хронической невротической реакции. Сильные и часто амбивалентные переживания презрения и нежности лежат в основе защиты и вытеснения. Типично также сближение с чувством особого ожидания (так называемая астма первой брачной ночи).
Влияние стрессовых ситуаций на возникновение заболевания
Конечно, все ситуации заболевания невозможно привести к общему знаменателю. И все же с относительным единодушием говорят о наличии специфичности как характера требований, предъявляемых этими ситуациями, так и особенностей поведения. Ряд авторов интерпретируют появление астматических состояний в соответствии с теорией условных рефлексов, или теорией обучения, как условно-рефлекторный ответ на определенные психические и соматические раздражители: стресс, ярость, страхи, расстройства настроения, переживание разлуки или переохлаждение, запахи, определенный аллерген и т. д. Упомянутая дифференцировка ситуации заболевания с неспецифическими соматическими и психическими факторами соответствует понятию генерализации возбуждения. Это предполагает и исходную аллергическую реакцию в виде бронхиальной гиперактивности.
Основной конфликт у пациентов с бронхиальной астмой сосредоточен вокруг внутренних импульсов, которые угрожают привязанности к матери или замещающему ее человеку. Некоторые матери реагируют на первые признаки нежности или даже сексуальных побуждений ребенка отчуждением или отверганием. Сексуальные побуждения ребенка при этом несут опасность потерять благосклонность матери. Впоследствии намерение вступить в брак у этих пациентов порой становится исходной ситуацией для появления астматических приступов.
Особенно типичен для астматиков конфликт в связи с детской превербальной формой выражения в виде плача: плач как первая возможность позвать мать будет подавляться ребенком, потому что он боится материнских упреков и ее отказа. Матери астматиков часто проявляют амбивалентное поведение, которое одновременно выражает стремление к обладанию и руководству и в то же время отказ от этого. Поскольку близость к матери уже в раннем детстве сопряжена со страхом, то позже нарушаются доверительные отношения с матерью или лицом, ее замещающим. Больные находятся в состоянии конфликта между их желанием завоевать доверие и страхом перед этим. Отсюда, согласно F. Alexander (1951 г.), возникают нарушения функции дыхания: астматические припадки занимают место нарушенных в раннем детстве форм превербального общения.
Особенности личности астматиков
Не существует единой всеобъемлющей структуры личности, характерной для всех астматиков. При исследовании методом MMPI (многофункциональный психологический тест) наиболее значительными оказываются такие показатели, как депрессия, истерия, ипохондрия. Характерны также низкая самооценка, снижение уровня социальных контактов, эмоциональные трудности, включающие проблемы энергии и самоуверенности. В поведении и чертах личности больных часто обнаруживаются реакции с защитой эмоциональных, прежде всего агрессивных, побуждений, а также скрытое желание нежности и близости. За агрессивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке. Субъективные симптомы составили 5 групп: паника-страх, раздражительность (возбудимость), гипервентиляция-гиперкапния, бронхиальная обструкция, утомляемость (астения).
Психические расстройства при бронхиальной астме
Неврозоподобные расстройства
Психические расстройства при бронхиальной астме наблюдаются часто и выступают в виде реактивных личностных образований в связи с переживанием болезни, неврозоподобных расстройств, обусловленных соматическими факторами, аномального (психопатического) развития личности. Неврозоподобные расстройства при бронхиальной астме проявляются в форме реакций пациента на приступ либо в особенностях субъективного переживания болезни. По своей структуре они близки ситуационным, адекватным реакциям личности на возникшее заболевание. Однако ни в одном случае они не служат основанием для постановки диагноза невроза. Эти реакции усложняют клиническую картину, привнося в нее черты ипохондричности, болезненной тревоги и опасений, вызывая негативистические установки по отношению к лечению и порождая недоверие к врачу.
Астенодепрессивные расстройства
Такие реакции на болезнь особенно частыми бывают в начальном периоде астмы. Астенодепрессивные расстройства (пониженное настроение с мыслями о безысходности существования, неизлечимости болезни) обнаруживаются у половины всех больных.
Пациенты при этом бывают молчаливыми, задумчивыми, жалуются на однообразные мысли об «утраченном здоровье», неопределенном, безрадостном будущем. Такие мысли особенно беспокоят их перед засыпанием. Больные продолжают выполнять повседневные обязанности, но без прежней активности. У некоторых больных отмечаются ипохондрические проявления, они полагают, что «легкие раздуты», «не дышат», беспокоятся, что на самом деле у них не астма, а рак легких или туберкулез; прислушиваясь к себе, находят все новые, меняющиеся ощущения, преувеличивают тяжесть болезни. При фобической структуре реакции больные испытывают неотвязный страх, тревогу, беспокойство. Такое состояние, как правило, в последующем полностью редуцировалось и сменялось ровным настроением с установкой на выздоровление. В случаях ухудшения оно могло смениться затяжным астенодепрессивным синдромом.
Лица без психопатических черт в преморбиде реже обнаруживают реакции на болезнь, для них более типичен астенодепрессивный вариант переживания болезни в начальном периоде астмы, отличающийся большой яркостью и динамичностью. По мере развития болезни эти явления протекали все более стерто, в виде астенодепрессивных, реже ипохондрических с депрессивной окраской расстройств настроения, иногда с истерическими симптомами.
Психические нарушения при разных степенях тяжести заболевания
При легкой форме астмы неврозоподобные расстройства являются обычно стертыми, выступают, как правило, в виде легкой физической астении.
При астме средней тяжести возникают реактивные состояния с неврозоподобными расстройствами, которые отличаются многообразием и глубиной. На высоте физической астении появляются одышка, гипервентиляция. При легкой нагрузке возникают ощущения слабости, разбитости, недомогания. При прогрессировании болезни возникает смешанное состояние (тревожное ожидание несчастья, беспокойство). Могут появляться циркулярные расстройства настроения, сверхценные ипохондрические опасения, невротическое ожидание повторных приступов.
При тяжелом течении астмы реактивные образования, как правило, являются вторичными, ведущими же оказываются неврозоподобные расстройства с массивными явлениями физической и психической астении, вегетативно-сосудистыми нарушениями. При улучшении соматического состояния вначале исчезают симптомы психической, затем физической астении. При хроническом течении бронхиальной астмы заметно меняется и личностная структура.
Лечение
Психотерапия
На ранних этапах болезни преобладают психогенные реакции, которые, как правило, бывают кратковременными и проходят самостоятельно. Все же для многих пациентов весьма полезна рациональная психотерапия с фиксацией на важности фактора эмоционального равновесия, уверенности в обратимости приступа. Для этого используются психодинамические бихевиоральные подходы (релаксация, функциональная разрядка, десенсибилизация и биообратная связь), гипноз, групповая психотерапия, семейная психотерапия, долгосрочная индивидуальная психотерапия. Однако эффект психотерапевтических вмешательств тем выше, чем раньше (до появления необратимых патофизиологических изменений) начато лечение.
Медикаментозная терапия
В ряде случаев, когда этого недостаточно, показана фитотерапия (настойка валерианы), хороший эффект может дать применение новопассита по 1—2 ч. л. после приступа и далее курсом в 2—3 недели (по 1 ч. л. 3 раза в день перед едой). Г. К. Ушаков считает, что применение бензодиазепинов также не имеет противопоказаний при лечении бронхиальной астмы (реланиум, элениум). При возникновении фобических расстройств показаны фризиум (по 5—10 мг в сутки), фенибут (по 0,25 г 3 раза в день). Астенодепрессивные проявления на более поздних этапах заболевания купируются назначением мягких антидепрессантов — леривон (по 25 мг 2—3 раза в день), коаксил (15—30 мг в сутки в первой половине дня). Препаратом, показанным для терапии на всех этапах лечения астмы, можно считать терален, который используется в соматической практике одновременно как антиаллергический препарат. В особенности он показан при астеноипохондрических проявлениях на более поздних этапах развития бронхиальной астмы, а также при психогенных проявлениях и патологическом развитии личности.
Используют 4%-ный раствор в каплях (1 капля = 1 мг) по 3—5 капель 2—3 раза в день в зависимости от индивидуальной чувствительности или в таблетках по 5 мг (2—3 раза в день по состоянию на курс лечения). Психотерапия должна использоваться на всех этапах течения бронхиальной астмы, в том числе и на фоне медикаментозной терапии.
Хорошо себя зарекомендовал эглонил (сульпирид) в суточной дозе до 200—300 мг. При этом снижается частота и тяжесть протекания приступов удушья, а также выраженность депрессивных реакций, сопровождающих приступы. Это в некоторых случаях позволяет снизить дозу или прекратить вообще прием глюкокортикоидов. Предполагается, что эффект эглонила при бронхиальной астме связан с тем, что препарат улучшает функции общения и экспрессии у данной категории больных, вмешиваясь в алекситимическое звено патогенеза, что способствует разрыву системы порочного круга при этом заболевании.
В связи с нарастающей частотой заболеваемости туберкулезом остановимся подробнее на психических нарушениях при этом заболевании. Здесь характерны астения, раздражительность, плаксивость, головные боли, сонливость, вялость, падение интереса к окружающему, уменьшение инициативности. Характерны отсутствие критического отношения к заболеванию и поведенческие расстройства с алкогольными эксцессами. Возможны спутанность сознания, а также хронически протекающие аффективные и бредовые синдромы. При длительном течении болезни возможны стойкое снижение интеллекта, эпилептиформные припадки, корсаковский синдром.