Влияние соматических заболеваний на уже существующие психозы.

Известно, что многие соматические заболевания у психически больных, возникая на фоне патологического состояния центральной нервной системы, имеют необычное течение (Н. П. Татаренко, 1954 г.; С. Б. Пейсахзон, 1954 г.; М. И. Середина, 1953 г.). Ряд авторов, отмечая взаимосвязь психических и некоторых хирургических заболеваний, указывают на развитие психотических состояний на фоне раневых осложнений (В. И. Акерман и Ю. X. Сегаль, 1946 г.), острой или хронической хирургической инфекции (А. З. Розенберг, 1955 г.), различного рода травм. Отрицательное влияние психического расстройства на заживление ран и ожогов отмечено еще Н. И. Пироговым.

Большое внимание психическому состоянию хирургических больных уделяли И. Г. Руфанов и А. С. Ремезова (1947 г.). Частое возникновение контрактур суставов конечностей, атрофии мышц и других осложнений наблюдали Мейслин и Монроз (1957 г.). На образование инфильтратов от внутримышечного введения аминазина указывает Л. М. Плотников (1961 г.). Развитие фурункулеза описывает П. А. Панин (1939 г.). Есть отдельные работы и о хирургических осложнениях у психически больных. Многие врачи (особенно психиатры, практиковавшие перед Второй мировой войной) помнят, что некоторые психически больные демонстрировали выраженную ремиссию болезненных симптомов во время или после острых соматических заболеваний. В старой психиатрической литературе содержится много данных по этому вопросу, тогда как в течение последних лет их появилось значительно меньше.

Многократно замечали, что внутреннее заболевание, осложняющее уже существующий психоз, может временно (а иногда и постоянно) изменять поведение психически больных. Уже Гиппократ знал эти факты, а Гален упоминал о приступе меланхолии, самостоятельно прошедшем после того, как больной заболел малярией. В 1887 году Wagner-Jauregg на основе данных литературы, а также собственных наблюдений сделал вывод о том, что брюшной тиф, холера, малярия, острые инфекционные болезни, протекающие с сыпью, а также рожа благоприятно влияют на психический процесс. Положительный эффект отмечался у больных в возрасте от 10 до 30 лет, когда длительность психоза не превышала 6 месяцев. Очень хорошие результаты были получены тогда, когда психоз длился 6—12 месяцев. Чем дольше протекало психическое заболевание перед осложнившим его соматическим заболеванием, тем менее благополучными были результаты. Кроме того, Wagner-Jauregg заметил и временное улучшение, например в виде исчезновения галлюциноза, улучшения контакта с больным и большей его «доступности», а также успокоения возбужденных больных.

Эти наблюдения очень часто касались больных даже с тяжелейшими картинами вторичной деменции, длившейся много лет (следует заметить, что вторичная деменция, по Wagner-Jauregg, ныне классифицируется как хроническая шизофреническая реакция). Наиболее благоприятные результаты отмечались при возникновении на фоне маний и меланхолий гипертермических заболеваний. Еще в ранней работе Wagner-Jauregg сообщал об определенных положительных результатах при прогрессивном параличе, осложненном лихорадочным заболеванием. Этот ученый ввел в клинику в 1917 году лечение прогрессивного паралича искусственно вызываемой малярией.

Лечение психических заболеваний при помощи искусственно вызванных лихорадочных состояний

На основе своих смелых опытов Wagner-Jauregg не только создал первую модель лечения прогрессивного паралича искусственно вызванной инфекцией, но и показал, что психическую болезнь можно лечить физическими средствами. За свою работу Wagner-Jauregg получил Нобелевскую премию в области медицины. Не умаляя заслуг Wagner-Jauregg, следует вспомнить (это, впрочем, делает и сам ученый) и русских врачей, занимавшихся этой проблемой. В. Ф. Саблер, работавший главным врачом Преображенской (первой психиатрической) больницы в Москве с 1828 по 1870 г., считал, что психозы могут кончиться выздоровлением после соматического заболевания, сопровождающегося повышением температуры тела, еще за 50 лет до Wagner-Jauregg. Русский врач Розенбаум из Одессы в 1874—1875 гг. в отделении психически больных сознательно, но тайно вводил кровь, содержащую спирохеты возвратного тифа, больным различными психозами, добиваясь таким образом хороших результатов, которые он наблюдал при заболеваниях психически больных брюшным тифом, малярией и возвратным тифом.

Результаты исследований Розенбаума опубликовал лишь Окс в немецком переводе в 1880 году. В 1939 году Terry публикует результаты своих трудов, касающихся достоверного выздоровления от психической болезни во время или вследствие осложняющей ее лихорадочной болезни. Автор полагает, что нарушения аффекта исчезали совсем или в значительной степени смягчались в 90% случаев, тогда как у больных шизофренией выздоровление было временным, а стойкая ремиссия наблюдалась лишь в небольшом количестве случаев. Терапевтический эффект лихорадки в лечении эпилепсии был спорным. Нередко возникали обострения симптомов эпилепсии вследствие осложнения соматическим заболеванием, а положительные результаты были обычно весьма кратковременными.

Почти 60% опрошенных Terry психиатров наблюдали в собственной практике влияние естественных лихорадочных заболеваний на так называемые функциональные психозы и эпилепсию. Обсудив результаты этого опроса, Terry приходит к выводу, что временное психическое выздоровление встречается практически во всех случаях так называемых функциональных психозов, а чаще всего и наиболее выражено оно при шизофрении, осложненной лихорадочным заболеванием. Явно благоприятными были результаты после лихорадки у больных с острыми маниакально-депрессивными состояниями. Эти наблюдения, однако, вызвали меньший интерес у клиницистов, чем преходящие периоды выздоровления, наблюдавшиеся при шизофрении.

Искусственно вызванные лихорадочные состояния широко использовались в лечении психических болезней в 1920—1940 гг. К средствам, чаще всего применявшимся при лечении функциональных психических заболеваний, относится прививка малярии, тифозной вакцины, а также введение взвеси серы в масле. Гипертермия, вызывавшаяся с помощью электроприборов, не оправдала возлагавшихся на нее надежд. Наилучшие результаты наблюдались при применении тех факторов, которые приводили к очень острым и сильным соматическим кризам. Пирогенная терапия функциональных психозов уступила место лечению инсулиновыми шоками, хотя некоторые авторы приписывали лечению гипертермией особую ценность. Например, Claude и Rubenovitch полагают, что если пирогенная терапия (препаратами серы) дает наилучшие результаты при кататонической форме шизофрении, то инсулин наиболее эффективен при параноидной форме.

Инсулин, по мнению этих авторов, не дает эффекта при кататонической шизофрении, а пирогенное лечение — при параноидных формах. При лихорадочных заболеваниях у психически больных наблюдалось не только улучшение, но и ухудшение. Menninger, обсуждая вопрос о влиянии гриппа на психические заболевания, на основании данных литературы, а также собственных наблюдений заключает, что грипп может действовать трояко: в одних случаях он вызывает психические расстройства, в других усиливает их или ослабляет, а в третьих — приводит к выздоровлению при уже существующих психических нарушениях. Согласно Terry, в большинстве случаев не отмечается положительного влияния гриппа на психические болезни (Добжанский). С определенностью можно сказать, что острая гнойная хирургическая инфекция положительно сказывается на психическом состоянии больных шизофренией и инволюционными психозами.

Возбуждение, предшествующее началу воспалительного процесса, сменяется более спокойным состоянием. Наблюдается понижение аппетита, или, напротив, больные начинают принимать пищу сами, хотя до этого в течение длительного времени их кормили искусственно с помощью кофеино-амиталового растормаживания или даже через зонд. У них снижается психомоторное возбуждение, упорядочивается поведение; когда имели место галлюцинации или бредовые идеи, они теряли свою актуальность либо полностью корригировались. Наиболее частыми гнойно-воспалительными заболеваниями у психически больных являются абсцессы ягодичной области. Они развиваются на местах введения различного рода лекарственных веществ. Обилие в подобных абсцессах некротических тканей позволяет считать их не просто абсцессами, а абсцесс-некрозами.

Довольно часто гнойно-некротические очаги располагаются глубоко, и определить их осмотром или пальпацией удается не всегда. Они трактуются как инфильтраты и длительное время подвергаются лечению физиотерапевтическими процедурами, введением антибиотиков, временами некротизируются и образуют плохо заживающие язвы. Из приведенных примеров следует, что болезни, которые, как считают, благоприятно влияют на психические заболевания, вызываются микробами. Имеются публикации о влиянии хирургических заболеваний на течение психоза. Повседневный опыт показывает, что агрессивный и непослушный больной становится послушным и неагрессивным, если заболевает тяжелым соматическим заболеванием.

Механизм влияния лихорадки на психическое состояние

В последние годы количество таких наблюдений уменьшилось в результате успешной борьбы и профилактической работы с такими заболеваниями, как брюшной и сыпной тиф, а также малярия; в то же время при роже или крупозной пневмококковой пневмонии в течение нескольких дней благодаря лечению антибиотиками наступает соматическое выздоровление со снижением температуры. О механизмах влияния лихорадочных реакций на улучшение психического состояния высказываются разные мнения. Многие авторы приписывают благоприятное влияние гипертермии, улучшению условий кровообращения и трофики центральной нервной системы. Другие авторы придают значение иммунологическим факторам, а также изменениям обмена веществ и внутрисекреторного равновесия.

Согласно физиологическим гипотезам, преобладание в сознании представления о наличии соматического заболевания или его угрозы, а также сопутствующее этому плохое самочувствие вызывают изменения в состоянии больного: он начинает сотрудничать с врачом, что освобождает последнего от необходимости особой опеки над ним. Многие авторы объясняли эффект гипертермических осложнений связью биохимических изменений с психологическими воздействиями. Menninger сравнивала механизм действия лихорадки с катализатором, ускоряющим течение реакции в направлении, в котором она и так очень медленно протекает. Основываясь на наблюдении, что совершенно разные факторы терапии, применяемые в психиатрии, могут неоднократно приводить к идентичным результатам, Wolfberg выдвинул теорию, согласно которой психическое заболевание является вариантом анафилактической реакции, и высказал мнение, что все факторы, которые позволяют добиться выздоровления при психозах, являются десенсибилизирующими факторами.

Эта теория имеет, несомненно, историческое значение. Кажется вероятным, что механизм влияния соматических заболеваний может быть различным при острых психозах и при хронических психических заболеваниях. Этот вопрос можно представить следующим образом. При кратковременных психозах, при которых психические нарушения не слишком глубоко укоренились и часто встречаются спонтанные ремиссии, каждое острое воздействие может значительно ускорить выздоровление. Острые соматические заболевания, такие, как пневмония или брюшной тиф, электрошок или лечение инсулиновой комой, или даже неожиданная холодная ванна — все это может ускорить выздоровление и ремиссию психического заболевания. Не исключено, что обряды, применявшиеся при так называемом изгнании беса, могли быть эффективны при лечении ранней шизофренической реакции (Ehrentheil).

Улучшение при хронических психических расстройствах в ходе острых соматических заболеваний бывает частично следствием того, что как врачи, так и медицинский персонал обращали на больного больше внимания во время острого соматического заболевания, а многие больные в состоянии оценить сделанное для них добро. Гипертермические реакции влияют на функции мозга вследствие изменения физиологических условий, однако эти условия может менять также и безлихорадочное заболевание. Психически больные при тяжелых изнуряющих заболеваниях не затрудняют лечения и ведут себя в этот период как психически здоровые люди. Некоторые психически больные могут великолепно «играть свою роль в окружении», когда они физически здоровы, как бы усиливая и еще больше подчеркивая эту роль по той же причине, по какой психически здоровый человек после нескольких рюмок алкоголя «играет роль» более пьяного, чем он есть на самом деле.

Такой человек, будучи в состоянии алкогольного опьянения, внезапно становится совершенно трезвым перед лицом опасности, даже если эта опасность представляет собой лишь появление милиционера. Подобный психологический механизм может действовать у некоторых психически больных, особенно при соматических заболеваниях, представляющих серьезную угрозу для их жизни. В такой ситуации эти больные могут казаться психически здоровыми людьми. При длительных психозах вероятность выздоровления ничтожна, однако может наступать частичное улучшение. Продолжительное улучшение наблюдается иногда в случае исчезновения под влиянием анатомических изменений мозга (например, после травмы) «укоренившегося» психического расстройства.

Следует обратить внимание на несоответствие взглядов двух психиатрических школ. Согласно учению одной из них, для получения лечебного эффекта от электро- и инсулиновых шоков необходимо избегать какого-либо повреждения мозговых клеток, по теории другой школы, повреждение мозговых клеток вследствие инсулиновых шоков и электрошоков является неотъемлемой частью благоприятного влияния этих терапевтических методов. Неврологические симптомы во время и после применения обоих методов лечения указывают на повреждение мозговых клеток, а вопрос состоит в том, является ли это повреждение необратимым. Факт, что в некоторых случаях эпилепсии психические расстройства кажутся пропорциональными числу и тяжести припадков, говорит о том, что искусственное вызывание судорог той же силы и частоты может оказывать на мозг и его функции такое же воздействие, как и эпилептические припадки.

В литературе приводится несколько интересных сообщений о том, что после длительной инсулиновой комы, длившейся в некоторых случаях несколько дней или недель (необратимая инсулиновая кома, отравление инсулином), несколько больных «выздоровели», причем появились органические изменения мозга, часто подобные тем, которые имеются при психозе Корсакова, но в отношении шизофрении наступило значительное улучшение (Добжанский). В 1970 году X. Набатова изучала взаимное влияние соматических заболеваний и шизофрении. Шизофрения является заболеванием всего организма и характеризуется не только психическими, но и соматическими нарушениями. Соматические заболевания, возникающие у больных шизофренией, не являются случайными или просто сопутствующими.

Взаимосвязь психических и соматических заболеваний

Можно говорить о феноменах взаимосвязи и взаимовлияния, выявляющихся в клинике и течении как соматических, так и психических заболеваний. В психопатологической картине шизофрении, сопровождаемой соматическим заболеванием, обнаруживаются следующие особенности: экзогенные синдромы с состояниями помрачения сознания, нарушением схемы тела, астении. Имеет место клиническая картина, внешне сходная с экзогенными синдромами, в форме состояния растерянности, тонкой деперсонализации, неполной ориентировки в окружающем. Обращает на себя внимание и конкретное содержание галлюцинаций и сенестопатий. Должно быть отмечено также раннее выявление основных шизофренических нарушений. Течение шизофрении у больных с соматическими заболеваниями нередко приобретает признак непрерывности. Быстрое развитие апато-абулических проявлений, со снижением интеллектуальной активности, чаще соответствует вялому течению соматического заболевания.

При ухудшении соматического состояния хотя и отмечалось иногда смягчение психопатологической симптоматики, однако при этом снижалась и психическая активность в целом. Соматические заболевания у больных шизофренией чаще протекают вяло, отличаются скудными клиническими проявлениями. В случаях, заканчивающихся смертью, помимо обычных анатомических изменений, обусловленных основным соматическим заболеванием, регистрируются еще распространенные поражения внутренних органов по типу дистрофии и дегенерации. Имеют место значительные изменения, происходящие в последнее время в соотношении соматических заболеваний, явившихся причиной смерти больных шизофренией. Если раньше большинство страдающих шизофренией умирали от туберкулеза легких, то в последние десятилетия ведущее место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, а также доброкачественные и злокачественные новообразования, язвенная болезнь.

Наряду с изменениями в структуре соматических заболеваний произошли изменения и в соотношении форм шизофрении в сторону большей редкости кататонической формы и роста числа больных параноидной формой шизофрении. Гипертоническая болезнь, атеросклероз, тиреотоксикоз, язвенная болезнь, новообразования развиваются преимущественно у больных параноидной формой шизофрении (Набатова).