Цисталгия.

Клиническая картина

«Урологический» тип соматизированной депрессии чаще встречается у пожилых больных, у женщин в климактерическом или в постклимактерическом периоде. На фоне нерезкой дизурии развиваются частые позывы на мочеиспускание, что создает у больных неприятное состояние дискомфорта, чувство несвободы, напряженное ожидание «приступа» новых позывов. Может быть обильное выделение мочи, но затем, при повторных позывах, количество выделенной жидкости резко снижается, возникают ощущения «резей» и «жжения» в низу живота.

При обследовании у терапевта нередко высказываются предположения о «легком цистите», «цисталгии», проводятся соответствующие курсы лечения.

Неприятные ощущения могут распространяться на область позвоночника, могут даже появляться «прострелы» в ноги. Почти постоянно определяются бессонница, погружение в болезнь, неверие в выздоровление, озабоченность и грусть, которые относятся к реакциям на «цистит», в то время как депрессия является основной патологией, а соматические симптомы — лишь внешним выражением, «соматическим» радикалом болезни.

Лечение

Хорошо помогает лудиомил, анафранил (от 12,5—25 до 50—75 мг в сутки), также можно использовать инсидон (опипрамол) по 12,5—50 мг в сутки, целесообразен прием синеквана, но в больших дозах (100—125 мг в сутки), прозак в стандартной дозировке, ципрамил (20—40 мг в сутки), коаксил.

Подобные фазы «цисталгий» у некоторых больных имеют сезонный характер (весна—осень, зима—лето), и в дальнейшем они сами проводят лечение, так что трехнедельный курс дает заметную компенсацию.

Непроизвольное выделение мочи по мочеиспускательному каналу при физическом напряжении у женщин может носить и непсихогенную природу.

Заболевание развивается чаще в возрасте старше 40 лет в результате недостатка эстрогенов вследствие неврогенных, воспалительных и травматических факторов. При урологическом обследовании выявляются явные органические изменения со стороны мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, половых органов.

В этих случаях психопатологические расстройства развиваются вторично — как реакция на болезнь. Прежде всего показано лечение основного заболевания (гормонотерапия, хирургическое вмешательство). В качестве вспомогательных средств возможно применение психотерапии, при выраженных психопатологических реакциях — психофармакотерапия.

Психосоматические расстройства при заболеваниях пищеварительной системы. Неспецифические психические реакции на заболевания пищеварительной системы.

Классификация психических нарушений

В клинике внутренних болезней, несмотря на большое разнообразие психологических реакций и более выраженных психических расстройств, наиболее часто встречаются следующие:

— астенические;

— аффективные (нарушения настроения);

— отклонения в характерологических реакциях;

— бредовые состояния;

— синдромы помрачения сознания;

— органический психосиндром.

Астенические нарушения

Разнообразные варианты астенических нарушений являются стержневыми симптомами многих соматических психотических расстройств. Астении могут существовать в изолированной форме при многих соматических заболеваниях или быть включенными в разнообразные психопатологические синдромы (аффективные, аффективно-бредовые, нарушения сознания, деменцию). Наиболее частым проявлением астенических состояний является эмоционально-гиперестетическая слабость, характеризующаяся повышенной утомляемостью, крайней сенситивностью, слезливостью, эмоциональной неустойчивостью и истощаемостью аффекта. При изолированном возникновении эти проявления обычно не достигают уровня психотических.

Чаще всего выраженные астенические признаки встречаются при тяжелых хронических заболеваниях (язвенная болезнь, цирроз печени и т. п.). Астения является стержневым, или сквозным, синдромом при многих болезнях. Она может быть как дебютом (начальным проявлением), так и завершением заболевания. Типичными жалобами при этом являются слабость, повышенная утомляемость, трудность концентрации внимания, раздражительность, непереносимость яркого света, громких звуков. Сон становится поверхностным, тревожным. Больные с трудом засыпают и трудно просыпаются, встают неотдохнувшими. Наряду с этим появляются эмоциональная неустойчивость, обидчивость, впечатлительность.

Астенические расстройства редко наблюдаются в чистом виде, они сочетаются с тревогой, депрессией, страхами, неприятными ощущениями в теле и ипохондрической фиксацией на своей болезни. На определенном этапе астенические расстройства могут появляться при любом заболевании. Всем известно, что обыкновенные простудные заболевания, грипп сопровождаются подобными явлениями, а астенический «хвост» нередко сохраняется и после выздоровления.

Лечение астенических состояний, за исключением тяжелых случаев, достаточно простое и, помимо лечения основной причины расстройства, включает в себя общеукрепляющую терапию (главным образом комплексные витамины) и постельный режим. При более тяжелых случаях астении целесообразно назначение натуральных стимулирующих препаратов типа китайского лимонника или адаптогенов (например, витамакс). При повышенной раздражительности хорошо зарекомендовали себя малые транквилизаторы короткого действия, более сильные седатики не рекомендуются. Хороший эффект оказывает курсовое применение ноотропов (пирацетам в дозе до 2 400 мг в сутки в течение 30 дней).

Фобические и ипохондрические проявления

Это явления страха, тревоги и мысли о тяжелом соматическом заболевании, которые не достигают степени выраженных расстройств, но могут оказать существенное отрицательное воздействие на процесс течения соматического заболевания или замедлить процесс выздоровления. Целесообразность рассматриваемого вопроса объясняется трудностью разграничения нормальной и патологической степеней выраженности этих реакций, особенно в тех случаях, когда речь идет о хирургической операции или сложном и неприятном медицинском обследовании.

В формировании таких реакций большая доля участия принадлежит не только особенностям личности больного, но и тяжести самого соматического заболевания. Ипохондрические реакции при соматических заболеваниях встречаются очень часто, особенно у лиц пожилого возраста. Сами по себе эти реакции (если они не достигают степени сверхценных или бредовых идей) не требуют специального лечения. Достаточно будет психотерапевтических бесед лечащего врача, в ходе которых, не вдаваясь в излишние подробности, врач должен описать и объяснить больному особенности его заболевания. Большое значение для предотвращения таких реакций имеет объяснение врачом причин назначения того или иного лекарственного препарата: например, тегретол (карбамазепин) имеет достаточно широкий спектр применения — он используется при эпилепсии, невралгиях тройничного нерва, диабетических нарушениях, в период алкогольной абстиненции и для купирования умеренно выраженных аффективных колебаний.

Больной, не зная, для чего ему назначают этот препарат, и проявив инициативу, может заглянуть в справочник и, прочитав первую строчку показаний к назначению, решить, что врач подозревает у него эпилепсию, хотя препарат был рекомендован только с целью уменьшения выраженности колебаний настроения.

Колебания настроения

Для соматических болезней больше характерно снижение настроения с различными оттенками: тревогой, тоскливостью, апатией. В возникновении депрессивных расстройств тесно переплетаются влияния психотравмы (сама болезнь — травма), соматогении (болезни как таковой) и личностных особенностей больного. Клиническая картина депрессии изменчива в зависимости от характера и этапа заболевания и превалирующей роли того или иного фактора. Так, при длительном течении болезни подавленное настроение может сочетаться с недовольством, ворчливостью, придирчивостью, капризностью.

Если на ранних этапах болезни более характерна тревога, страх, иногда с суицидальными мыслями, то при длительном тяжелом течении заболевания может преобладать безразличие с тенденцией к игнорированию болезни. Значительно реже встречается повышение настроения в виде благодушия, эйфории. Появление эйфории, особенно при тяжелых соматических заболеваниях (рак, инфаркт миокарда) является не признаком выздоровления, а «предвестником» неблагоприятного исхода и возникает обычно в связи с кислородным голоданием мозга. Появление эйфории обычно сопровождается анозогнозией (отрицанием собственной болезни), что представляет серьезную опасность для больного из-за недоучета им тяжести своего состояния и, как следствие, неправильного поведения.

Эйфорические состояния

Эйфорические состояния, проявляющиеся немотивированным, чрезмерно веселым настроением со сниженной критикой к своему заболеванию, нередко встречаются в практике любого врача. Эти состояния характеризуются достаточно простым набором признаков, и их легко заметить по внешним изменениям. Явления эйфории могут возникать при наступлении или прекращении наркоза, кислородной недостаточности, интоксикации различной природы и т. д. По своим проявлениям эйфория очень похожа на начальные стадии маниакального состояния, но если маниакальное состояние имеет тенденцию к произвольному и самостоятельному развитию, то проявления, выраженность и продолжительность эйфории всегда будут обусловлены конкретными причинами. Для маниакальных состояний (особенно на начальных этапах) также характерно повышение психической продуктивности, тогда как соматогенная эйфория обычно сопровождается ее снижением. Несмотря на то, что внешние признаки эйфорического состояния свидетельствуют о якобы хорошем самочувствии больного, на самом деле эйфория может быть симптомом грозных осложнений: например, описаны случаи ее возникновения при кислородной недостаточности, вызванной массивной внутренней кровопотерей при желудочно-кишечных кровотечениях. В тех случаях, когда врач сталкивается с явлениями эйфории, прежде всего необходимо исключить возможность злоупотребления наркотическими средствами. При злоупотреблении препаратами группы морфина или снотворными эйфорические проявления сочетаются с некоторой оглушенностью в виде замедления или затруднения всех психических процессов и повышения порога восприятия. В отдельных случаях, например после употребления алкоголя, эйфорическое состояние в сочетании с повышением порога болевых ощущений может быть причиной диагностических ошибок, маскируя такие тяжелые расстройства, как перфорация полого органа, внутрибрюшные кровотечения и другая острая хирургическая патология. Лекарственная терапия проявлений собственно эйфорических состояний нецелесообразна, за исключением тех случаев, когда они сопровождаются выраженным двигательным возбуждением или неправильным поведением. В этом случае также наиболее обосновано применение средних доз бензодиазепинов (в виде внутримышечных инъекций). Любые действия по купированию собственно проявлений эйфории оправданы в том случае, если врач уверен, что они не скрывают других, более тяжелых осложнений.

Характерологические (психопатические) нарушения

Характерологические (психопатические) нарушения наблюдаются чаще при длительных заболеваниях с хроническим течением и проявляются в заострении личностных особенностей и реакций. Заболевания, начинающиеся в детском возрасте, способствуют формированию патохарактерологического развития личности. Заболевания, вследствие которых возникают дефекты внешности (кожные заболевания, обширные ожоги, искривление позвоночника и т. д.), являются почвой для развития комплекса неполноценности, ограничивающего социальные связи и эмоциональные контакты больных. Больные вследствие длительной болезни становятся угрюмыми, эгоистичными с неприязненным, а иногда враждебным отношением к окружающим. Живущие в условиях гиперопеки, повышенной заботы, становятся еще более эгоцентричными, требующими постоянного внимания. У других могут нарастать тревожность, мнительность, стеснительность, неуверенность в себе, нерешительность, что заставляет больных вести уединенный образ жизни.

Синдромы помрачения сознания

Оглушение

К ним относятся оглушение, делирий, аменция, онейроид, сумеречное помрачение сознания и др.

Оглушение — симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, окружающую ситуацию. Они вялы, безучастны ко всему происходящему вокруг, заторможенны. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в сопор и кому. Коматозное состояние характеризуется утратой всех видов ориентировки и ответных реакций на внешние раздражители. При выходе из состояния комы больные не помнят, что с ними было.

Выключение сознания наблюдается при почечной, печеночной недостаточности, диабете и других заболеваниях.

Делирий

Делирий — состояние помраченного сознания с ложной ориентировкой в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в собственной личности. У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят не существующие в реальности предметы, людей, слышат голоса. Будучи абсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить реальные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, могут быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций. Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, в то время как реально происходившие события могут выпасть из памяти.

Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений. Делирий встречается у 15—20% больных хирургических отделений. В группе высокого риска (послеоперационный период, ожоговая болезнь, преклонный возраст) эта цифра достигает 60%. Делирий — угрожающее жизни состояние, обусловленное органическим поражением головного мозга. Термины «делирий», «метаболическая энцефалопатия», «острая спутанность сознания» часто считают синонимами.

Ведущий симптом делирия — спутанность сознания, которая может проявляться как возбуждением, так и глубокой сонливостью. Характерны нарушения ориентировки во времени и пространстве, галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные), иллюзии, бред; подавленное, тревожное настроение. Уровень сознания зависит от времени суток, ночью состояние обычно ухудшается. Вегетативная симптоматика обычно представлена гипертермией, тахикардией и увеличением частоты дыхания. Делирий — неотложное состояние, нередко приводящее к смерти или тяжелым осложнениям (больные срывают повязки, катетеры, дренажи; падают, нанося себе увечья и т. п.).

Причины делирия

Этиологические факторы можно разделить на три группы:

I. Предрасполагающие: органическое заболевание головного мозга, наличие делирия в анамнезе, преклонный возраст, наркомания, алкоголизм, тяжелые болезни внутренних органов.

II. Провоцирующие: интоксикация, абстинентный синдром, водно-электролитные нарушения, инфекция, острое поражение мозга.

III. Ускоряющие: сенсорная депривация или информационная перегрузка, выпадение отдельных видов чувствительности (потеря зрения, слуха), тревога, недосыпание, незнакомая обстановка. В послеоперационном периоде риск делирия особенно высок из-за сочетания эффектов общих анестетиков, аналгетиков и информационной перегрузки в условиях отделения реанимации. Делирий, развивающийся через несколько суток после операции с применением АИК, по-видимому, обусловлен гипоксией и воздушной эмболией головного мозга. С целью иллюстрации развития послеоперационных психозов приведем пример: больной М., 37 лет, переведен в психиатрическую клинику из хирургического отделения, где перенес резекцию желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. На второй день после операции в связи с несостоятельностью швов анастомоза была произведена релапаротомия с дренированием брюшной полости. После второго вмешательства стал грубо и недоверчиво относиться к персоналу, отказывался от лечения. Консультирован психиатром. Сообщил, что был очень рад госпитализации в хирургическую клинику (а не в районную больницу). Надеялся на быстрый и легкий исход операции. Не допускает мысли, что опытные врачи могли сделать ее неудачно. Считает, что его использовали для обучения студентов (и в палате, и в операционной он видел студентов).

Уже после первой операции, когда почувствовал себя хуже, чем до нее, закрались сомнения. После второго вмешательства решил, что является «подопытным кроликом». При попытке переубедить больного он еще больше возбуждался. Назначен индивидуальный пост, который был снят без согласования с психиатром. Больной почти тотчас выпрыгнул из окна второго этажа. Это привело к третьей операции — устранению эвентрации и ушиванию раны. Свой поступок больной объяснил не стремлением к самоубийству, а желанием уйти домой: он ослабел и «больше не в силах переносить мучительные опыты». В последующие дни отказывался от медикаментов. Пытался собрать их для экспертизы, возбуждался при виде лечащего врача. После улучшения состояния больной переведен в психиатрическую клинику. Переводом крайне возмущен, оказывал сопротивление. Заявил, что психиатры покрывают хирургов, которые «искалечили» его. В дальнейшем был умеренно общителен с больными и персоналом, ходил на прогулки, интересовался газетами, принимал лечение. После выписки из психиатрической больницы приходил в психиатрическое отделение, требовал наказания врачей, обращался с жалобами в различные инстанции. До поступления в хирургическое отделение психических нарушений или странностей у больного не отмечалось. Работал слесарем, с работой справлялся. Через 2,5 года по-прежнему считает, что врачи в прошлом нанесли ему ущерб.

Анализ наблюдения. Психические нарушения в данном случае следует считать реактивным состоянием. Больной неправильно истолковал реальные факты. Существенного развития бреда не было. После минования острых явлений отмечались сутяжные стремления. Они критически не были оценены. Реакция была непосредственно связана с ситуацией и, понятно, отражала ее. В высказываниях больного не было ничего фантастического, они стояли на грани обывательских заблуждений. Для развития психогенной реакции имели значение и астенизация больного, и особенности личности (невысокий интеллект, незрелость, наивность суждений). Решающим явился психогенный фактор — несоответствие между надеждами больного на быстрый и легкий исход операции и трудной действительностью.

Больной не был подготовлен к тому, что он в первые дни будет чувствовать себя хуже, чем до операции. Отсутствие психической подготовки к встрече с реальными трудностями может явиться серьезным травмирующим моментом. Разумеется, бессмысленно рассказывать больному о возможных осложнениях. Но предупредить его, что в первые дни после операции он будет чувствовать себя несколько хуже, необходимо. Это поможет ему мобилизовать силы и выдержку.

Из причинных факторов послеоперационных психозов выделяют психогенный (психическое напряжение, страх, волнение) и соматогенный (истощение, интоксикация, кровопотеря, нагноение). Для возникновения психических нарушений у больных имеют значение особенности личности, соматическое ослабление и психогенные факторы. Среди них определенную роль играют и ятрогенные моменты.

Медикаментозное лечение начинают только после установления причин делирия. Очень важно исключить интоксикацию и абстинентный синдром. Для оказания неотложной помощи назначают галоперидол внутримышечно по 5—10 мг каждые 3—4 ч (разовая доза для пожилых — 1—2 мг). При сильном возбуждении, кроме галоперидола назначают лоразепам внутримышечно по 0,5—2 мг каждые 4 ч. После завершения обследования и оказания неотложной помощи начинают реабилитационные мероприятия. Создают условия для восстановления ориентировки: освещение, приближенное к дневному; очки, слуховой аппарат; дежурства родственников; общение с медицинским персоналом. Нельзя допускать ни сенсорной депривации, ни информационной перегрузки.

Онейроид

Онейроидное состояние (сон наяву) характеризуется наплывом ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больные активно действуют. Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена. Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных заболеваниях и т. д.

Аменция

Аментивное состояние (аменция — глубокая степень спутанности сознания) сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем, но и в собственном «Я». Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общего состояния), бессвязной речью. Возбуждение может сменяться периодами обездвиженности, беспомощности. Настроение неустойчивое: от плаксивости до немотивированной веселости. Аментивное состояние может продолжаться неделями и месяцами с небольшими светлыми промежутками. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция при хронических или быстро прогрессирующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.

Сумеречное помрачение сознания

Сумеречное помрачение сознания — особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилепсии.

Особенностью синдромов помрачения сознания при соматических болезнях является их стертость, кратковременность, быстрый переход от одного состояния к другому и наличие смешанных состояний. В подавляющем большинстве случаев проявления внешней реакции обусловлены индивидуальными особенностями организма. Немаловажное значение имеет длительность действия, интенсивность и характер самой вредности. Чем выраженнее и продолжительнее действие вредности, тем менее выражен индивидуальный характер реакции организма, хотя при этом она остается высокоспецифической. Однако существуют реакции организма, которые являются неспецифическими, т. е. могут развиваться в ответ на широкий спектр соматических вредностей, интенсивность которых не всегда будет определять характер и выраженность самой реакции организма.