4.1.2.(3) Кровохаркание и легочное кровотечение.

Откашливание мокроты с примесью крови называют кровохарканием. Легочным кровотечением называют отделение при кашле свежей крови в количестве более 10 мл/сутки. Различать эти два явления очень важно, так как кровохаркание обычно возникает при воспалительном поражении легочных сосудов, сопровождающемся выраженной

гиперкоагуляцией и требующем антикоагулянтной терапии, тогда как легочное кровотечение всегда требует интенсивной гемостатической терапии.

Кровохаркание может возникать при пневмониях, бронхитах, нагноительных заболеваниях легких (абсцесс, гангрена, бронхоэктазы), опухолях легких, инфильтративных формах туберкулеза, синдроме Гудпасчера и т.д.

Причиной легочного кровотечения также могут быть абсцесс, бронхоэктазы, распадающиеся опухоли, кавернозный туберкулез легких.

Кровохаркание у интенсивно курящего пациента, сопровождающееся неопределенными болями в груди, особенно если пациент - мужчина в возрасте старше 50 лет, с высокой степенью вероятности указывает на заболевание центральным раком легкого (рак крупного бронха).

4.1.4. Одышка

Одышка, как субъективное ощущение, является признаком гипоксемии.

При исключении патологии левых отделов сердца, крупных магистральных сосудов и врожденных пороков сердца, поиск причин одышки должен быть направлен на выявление заболеваний органов дыхания (гортани, трахеи, бронхов, легочной паренхимы, плевры,

сосудов малого круга кровообращения). Если симптомов, указывающих на их патологию, не выявляется, проводится поиск симптомов более редких заболеваний костно-мышечной и нервной систем, обеспечивающих механику и регуляцию дыхания.

При наличии у пациента левожелудочковой сердечной недостаточности или других заболеваний, являющихся причиной одышки, появление новых симптомов, указывающих на поражение органов дыхания, требует обязательного комбинированного лечения.

Одышка у ребенка.

Прогрессирующая с рождения или в младенчестве одышка, при исключении врожденных пороков сердца, свидетельствует в пользу врожденного порока развития легких.

Одышка у ребенка или взрослого.

Одышка, возникшая после вдыхания органических веществ, при которой у пациента выявляются симметричные физикальные патологические симптомы (сухие и/или влажные хрипы, диссеминированные мелкоочаговые тени на рентгенограмме грудной клетки) и возможна лихорадка, характерна для острого экзогенного аллергического альвеолита.

Аналогичная клиническая картина развивается при токсическом поражении бронхов и легких, возникающем после вдыхания паров различных агрессивных химических веществ или боевых отравляющих веществ.

При инородном теле бронха (см. "Кашель") выраженность кашля и удушья различны, но тяжесть состояния определяется степенью легочной недостаточности, т.е. удушья.

Внезапное появление одышки после "прокалывающих" болей в одной из половин грудной клетки, при котором нет признаков инфекционного заболевания, но выявляются симптомы наличия газа в плевральной полости, характерно для спонтанного пневмоторакса.

Одышка, наряду с кашлем, появившаяся одновременно или вскоре после появления симптомов инфекционного заболевания, обычно является следствием острого бронхита или пневмонии.

Рецидивирующая одышка различной выраженности, сопровождающаяся "свистящим" дыханием (дистанционные дискантные хрипы) и кашлем, характерна для бронхиальной астмы.

Аналогичная симптоматика, впервые появившаяся без видимой внешней причины у пациентов, имеющих симптомы заболевания печени или кишечника, и обычно без указаний на подобные состояния в прошлом, весьма подозрительна в отношении гельминтозов (аскаридоза, описторхоза) в стадия миграции личинок по кровеносной системе.

Подобная клиническая картина, часто - с лихорадкой, возникшая после вдыхания органической пыли, которая могла содержать плесень (сено, комбикорма и т.п.) характеризует острый бронхолегочный аспергиллез.

Длительно существующая, обычно начавшаяся в молодые годы, рецидивирующая приступообразная одышка, возникающая одновременно с громким, "блеющим" кашлем, встречается только при трахеобронхомегалии и дискинезии трахеи.

Одышка, встречающаяся обычно у взрослых пациентов.

Одышка, внезапно возникшая у пациента из группы риска по ТЭЛА (см.), сопровождающаяся тахикардией, острой артериальной гипотонией, реже - лихорадкой, болями в груди, кровохарканием, но не сопровождающаяся ортопноэ, свидетельствует о развитии ТЭЛА.

Если у пациента, у которого диагностирован сепсис, перитонит, синдром ДВС крови, или была аспирации жидкостей, появляется тахипноэ и цианоз, но нет стабильного бронхообструктивного или астматического синдрома, то наиболее вероятен респираторный

дистресс-синдром взрослых.

Рецидивирующая одышка у взрослых пациентов.

При наличии зоны гиповентиляции, болей в груди при кашле, иногда - лихорадки и кровохаркания у пациента с приступообразной, часто - астмоподобной одышкой, вероятна аденома бронха.

Приступообразная одышка, возникающая после еды, употребления спиртных напитков, физической нагрузки или беспричинно, сопровождающаяся гиперемией лица, шеи, верхней половины туловища и субфебрилитетом, характерна для карциноидной опухоли (карциноида)

бронха или кишечника; к сожалению, такая симптоматика появляется обычно лишь тогда, когда уже имеются отдаленные метастазы (в печень и т.п.).

Прогрессирующая одышка у взрослых пациентов.

Быстро прогрессирующая одышка.

Если быстро прогрессирующая одышка возникает на фоне интоксикации у онкологических больных, у которых на рентгенограмме грудной клетки выявляются интерстициальные или очаговые изменения, расширение средостения или корней легких, или плевральный выпот, вероятнее всего, имеется метастатическое или первичное поражение

легких или средостения.

Медленно прогрессирующая одышка.

Возникающая обычно у молодых женщин и не сопровождающаяся другими жалобами прогрессирующая одышка, при которой выявляется сочетание признаков легочной артериальной гипертензии и олигемии легких, но отсутствуют симптомы бронхиальной обструкции, характерна для первичной легочной артериальной гипертензии.

Прогрессирующая одышка у мужчины молодого возраста, у которого выявляются симптомы эмфиземы легких, с большой степенью вероятности свидетельствует о первичной эмфиземе легких.

Если в аналогичной ситуации, т.е. при прогрессирующей одышке у пациента молодого или среднего возраста, не выявляется ни выраженной бронхиальной обструкции, ни легочной артериальной гипертензии, но имеется выраженная астенизация, аускультативно

определяемые "трескучие" хрипы ("треск целлофана"), а на рентгенограмме грудной клетки выявляется интерстициальная или мелкоочаговая инфильтрация, в последующем трансформирующаяся в "ячеистое" легкое, следует думать об идиопатическом фиброзирующем альвеолите.

Медленно прогрессирующая одышка, сопровождающаяся кашлем

и дистанционными сухими хрипами.

У длительно курящего пациента, у которого выявляются сочетающиеся в различных соотношениях между собой симптомы эмфиземы легких и пневмофиброза, наиболее вероятен диагноз хронического обструктивного бронхита.

Если аналогичные симптомы появляются у некурящего пациента (как правило, женщины), у которого документированы аллергические реакции и/или эозинофилия крови и мокроты, следует диагностировать астматический бронхит, представляющий собой вариант бронхиальной астмы, протекающей без четко очерченных приступов экспираторной

одышки, но не отличающийся от нее по этиологии, патогенезу и, соответственно, необходимым лечебным мероприятиям.

Если подобная клиническая картина, сопровождаемая неопределенным болями в груди, появляется у пациента, имевшего контакт с патогенной производственной пылью, а на рентгенограммах его грудной клетки выявляются полиморфные участки пневмосклероза на

фоне эмфиземы легких, диагностируется пневмокониоз.