4

МОЗ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. акад. О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

Кафедра терапевтичної стоматології

ТЕМА: „Клініка, діагностика, диференційна діагностика та лікування початкового карієсу.”

Методичні рекомендації до практичних занять для студентів ІІІ курсу стоматологічного факультету.

Автор: ас. М. Б. Мєдвєдєва

Затверджено:

на засіданні кафедри

терапевтичної стоматолгії

Протокол №__ від _____2005р.

Київ 2005

ТЕМА: „Клініка, діагностика, диференційна діагностика та лікування початкового карієсу.”

(2 години)

І. Актуальність теми:

Карієс є найпоширенішим захворюванням людини, на нього страждає до 92-98% населення України. Особливо увагу спеціалістів привертає рання стадія розвитку каріозного процесу – початковий карієс. Своєчасне лікування на цій стадії сприяє відновленню втрати мінеральних речовин у емалі та може запобігти утворенню каріозної порожнини.

ІІ. Навчальні цілі заняття.

Ознайомитися з клінічною картиною та патоморфологічними змінами при гострому та хронічному початковому карієсі (£=І).

Знати: (£=ІІ)

• будову та розвиток емалі зуба;

• хімічний склад емалі;

• органічні утворення емалі: емалеві пластинки, пучки та веретена;

• органічні оболонки емалі: пелікула та кутикула;

• механізм кислотного розчинення емалі;

• патологічну анатомію вогнища підповерхневої демінералізації емалі;

• механізм ремінералізації крейдоподібної плями;

• речовини, які застосовуються для ремінералізуючої терапії;

• основні принципи ремінералізуючої терапії.

Вміти: (£=ІІІ)

• виявляти та проводити диференційну діагностику початкового карієсу;

• визначити план лікування початкового карієсу.

Оволодіти: (£=ІІІ)

• технікою виконання вітального забарвлення крейдоподібних плям емалі;

• технікою виконання трансілюмінації тканин зуба;

• методикою проведення ремінералізуючої терапії;

Розвивати творчі здібності в процесі клінічного та теоретичного дослідження проблемних питань діагностики та лікування початкового карієсу (£=ІV).

ІІІ. Виховні цілі:

• звернути увагу на важливість своєчасного виявлення та лікування почакового карієсу, що дасть можливість уникнути утворення каріозної порожнини;

• розвинути почуття професійної відповідальності за правильність дій при діагностиці, диференціальній діагностиці та виборі лікування при початковому карієсі.

IV. Міжпредмента інтеграція

№	Дисципліни	Знати	Вміти
І.	Попередні:
1.	Гістологія	Особливості гістологічної будови емалі.	Виявити та провести вітальне забарвлення вогнища демінералізації емалі.
2.	Мікробіологія	Мікробний склад зубного нальоту; карієсогенні мікроорганізми: стрептококи та лактобацили	Проводити професійну гігієну ротової порожнини
3.	Фармакологія	Препарати, які використовуються для ремінералізуючої терапії гострого початкового карієсу	Застосовувати препарати, які використовуються для лікування початкового карієсу.
ІІ	Наступні:
1.	Хірургічна стоматологія	Можливі ускладнення карієсу: періодонтити, періостити, флегмони та абсцеси. Показання до хірургічних методів лікування ускладнень карієсу.	Вміти визначити показання до хірургічного втручання при ускладненнях карієсу.
ІІІ.	Внутрішньопредметна інтеграція:
1.	Пропедевтика терапевтичної стоматології	Розвиток, будова та хімічний склад емалі. Поняття «первинної» та «вторинної» мінералізації емалі.	Вміти виявити вогнище початкового карієсу емалі.
2.	Терапевтична стоматологія (клінічний курс)	Етіологія, патогенез, класифікація карієсу. Патоморфологія різних форм карієсу. Клініка, діагностика, диференційна діагностика ускладнень карієсу.	Діагностувати в клініці терапевтичної стоматології різні форми карієсу та його ускладнень.

V. Зміст теми заняття

Структурно-логічна схема змісту теми заняття.

У мовні позначки до структурно-логічної схеми:

• п ригнічувальна дія;

• с приятливий результат;

• н егативний результат.

гігієна порожнини рота (індивідуальна та професійна)

карієсогенні мікроорганізми + оліго- та моносахариди

загальна терапія (препарати кальцію, мікроелементи, вітаміни, гіперсаліванти, адаптогени, обмеження вуглеводів в їжі

ремінералізуюча терапія (10 % розчин кальцію глюконату та 1-2 % розчин натрію фториду; ремодент, профокар, фтористі зубні пасти, лаки, гелі, еліксири)

посилення ремінерал-ізуючого потенціалу ротової рідини

у творення органічних кислот

р отова рідина

Подальша дія кислотних агентів, низький рівень гігієни порожнини рота, низька резистентність емалі, слабкий ремінералізуючий потенціал слини, відсутність лікування

буферні сис-теми слини

↑ рН

м інерали

↓ рН

в ідновлення втрати мінеральних речовин у вогнищі демінералізації емалі

ч асткове відновлення втрати мінеральних речовин та накопиче-ння пігментів (їжі, табака, пігментоут-ворюючих мікроор-ганізмів) у вогнищі демінералізації емалі

РЕМІНЕРАЛІЗАЦІЯ

ДЕМІНЕРАЛІЗАЦІЯ

у творення крейдоподібної плями (macula cariosa)

хронічний початковий карієс

утворення каріозної порожнини

Принцип ремінералізуючої терапії полягає у відновленні мінеральних елементів, втрачених емаллю у період попередньої часткової каріозної демінералізації. Головною умовою для проведення такого лікування є збереження органічного (білкового) матриксу емалі.

Засоби екзогенної профілактики та лікування гострого початкового карієсу:

1. Засоби, які зменшують дефіцит живлення зростаючого кристалу гідроксоапатиту:

а). Препарати кальцію (кальцію глюконат, гліцерофосфат, кальцію хлорид, кальцію фосфат, кальцію монофосфат);

б). Препарати фосфору (натрієва сіль гексофосфорної кислоти, монофторфосфат);

в). Комплексні ремінералізуючі розчини „Ремодент” (кальцій, фосфор, магній, калій, натрій, хлор, органічні речовини, марганець, залізо, цинк, мідь та інші мікроелементи), „Профокар”(мікро- та мікроелементи, іони кальцію, фосфору, фтору і стабілізатор, що перешкоджає утворенню кальцію фториду), „Сунамол-Лдз”(кальцій, 27 мікроелементів, вітамін Д3-20 МО/мл ).

2. Засоби, які утримують іони – здатні ізоморфно включатися до складу апатиту (ізоморфне заміщення – заміщення іона подібним йому іоном: замість Сa⁺² – Сa⁺², Mg⁺², Sr⁺², Ba⁺², замість РО4^3- – РО4^3-, СО3^2-; замість ОН^- – ОН^-, Р⁺⁵, Cl^-). Препарати фтору (натрію фторид, олова фторид, амінофториди).

3. Мінералізатори (препарати фтору, гідроксил – іон).

4. Речовини, що впливають на кінетику мінералізації (молібден, алюміній).

Оскільки основними складовими структури гідроксоапатитів емалі є іони кальцію, фосфору та фтору, саме ці іони звичайно застосовують у якості ремінералізуючих засобів для відновлення та закріплення кристалічної решітки емалі.

Механізм ремінералізуючої терапії полягає у наступному: іони кальцію, фосфору та фтору, які уводять за допомогою аплікацій або електрофорезу (що є ефективніше) внаслідок підвищеної проникності емалі у вогнищі демінералізації, дифундують в емаль та сорбуються в органічному матриксі. При цьому вони утворюють аморфну кристалічну речовину, або заміщують вільні місця у кристалах гідроксоапатитів емалі, які ще не зруйновані. Проникнення ззовні у різні шари емалі мінеральних іонів та осідання в її поверхневому шарі поступово призводить до нормалізації проникності емалі в результаті новоутворення кристалів гідроксоапатиту.

Для відновлення кристалів гідроксоапатиту емалі в якості джерела іонів кальцію застосовують 10 % розчин кальцію глюконату, кальцію гліцерофосфат, кальцію гідроксид, кальцію фосфат. Традиційно застосування препаратів кальцію поєднують з препаратами фтору. Відомо, що фтор при безпосередній дії на емаль сприяє підвищенню її резистентності шляхом формування фторапатитів (при концентрації 0,001 – 0,1 %) в структурі емалі, що характеризуються високою стабільністю, та кальцію фториду (при концентрації 0,1 – 6 %) на поверхні, що зменшує її проникність. Таким чином, фтористі сполуки зменшують демінералізацію, посилюють ремінералізацію навіть при низьких концентраціях, сповільнюючи чи запобігаючи повній мінеральній втраті.

Як правило, частіше використовують 2 % натрію фторид. Місцева дія фторидів на зуби забезпечується шляхом аплікацій, полоскання, нанесення на поверхню зубів лаків, гелів, чищення зубів фторовмісними зубними пастами.

Завдяки своїй дешевизні та простоті застосування зараз ще й досі широко використовують фторлак. Препарат створений на основі природних смол із додаванням до них препаратів фтору, іони якого здатні протягом доби проникати в емаль зубів в умовах вологого середовища порожнини рота. До складу фторлаку входять хлорид натрію, бальзам піхтовий, шелак, хлороформ та спирт етиловий. Рекомендують трьохразове вкриття лаком з інтервалом 1-3 дня.

Зараз багато фірм виробляють різні за назвою та складом фтористі лаки: Fluorprotector („Vivadent”) - містить 0,1 % NaF, Fluorophat („Promedica”), Biofluorid 12 („VOCO”) - містить 6 % CaF2, 6 % NaF, Fluraman („VOCO”) - містить фторид аммонію, Aqua Fluor („Werner & Delm”), Vernident („VOCO”), Fluoridin („VOCO”) - містить CaF2, NaF, Biflujen („Gendental”), Duraphat („Colgate”) - містить 2,26 % NaF.

Окрім фторлаків застосовують фторвмісні гелі. Гель завдяки своїй в’язкій консистенції краще утримує фториди на поверхні зуба. Крім того, гелі можна наносити, використовуючи стандартні або індивідуальні каппи, одночасно на всі зуби за одну процедуру, що значно скорочує час її проведен. Зараз є багато різних за назвою та складом гелів: Fluocal Gel (“Septodont”), Controcar („Lege Artis”), Pro-Fluorid Gel (“VOCO”), Fluoridin Gel N 5 (“VOCO”), Fluor-Gel (“Blend-a-med”), Oral B Fluor-gel (“Cooper”), Elmex-gele (“Wypert”), Fluorid Gel („Densplay”), Fluomex („Cheme”), Белагель Са/P, F («ВладМиВа», Росія) та інші

Також широко використовують фторвмісні розчини для полоскання: Pro-Fluorid M („VOCO”), Fluortex, Elmex Fluid („Wybert”), Meridol („Wybert”), Colgate total active („Colgate”), Fluocal Solute („Septodont”).

VІ. План та організаційна структура заняття

№ п/п	Основні етапи заняття, їх функції та зміст	Навчальні цілі в рівнях засвоєння	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення (контролю, наочності)	Розподіл часу (у хв.)
Підготовчий етап
1.	Організаційні заходи				2 хв.
2.	Постановка навчальних цілей та мотивація				3 хв.
3.	Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь: 1. Механізм утворення вогнища підповерхневої демінералізації емалі. 2. Клініка гострого та хронічного початкового карієсу. 3. Діагностика та диф. діагностика гострого та хронічного початкового карієсу. 4. Лікування гострого та хронічного початкового карієсу. 5. Профілактика гострого та хронічного початкового карієсу.	L-2 L-2 L-2 L-2	Тестування, відповіді на питання, вирішення задач	Таблиці, слайди, питання, тести, задачі	30 хв.
Основний етап
4.	Формування професійних вмінь та навичок: 1. Провести клінічне обстеження пацієнта із початковим карієсом. 2. Провести диф. діагностику гострого та хронічного початкового карієсу. 3. Визначити план лікування при гострому та хронічному початковому карієсі.	L-3 L-3 L-3	Прийом хворих з початковим карієсом	Стоматологічне обладнання, інструменти та матеріали. Тематичний пацієнт	1 год. 15 хв.

Заключний етап
5. 6. 7.	Контроль і корекція професійних вмінь і навичок: 1. Провести контроль діагностики та диф. діагностики вогнища демінералізації емалі. 2. Перевірка заповнення медичної документації (медична карта стоматологічного хворого Ф.0.38) Підведення підсумків заняття. Домашнє завдання (основна і додаткова література по темі заняття): 1.Борисенко А. В. Кариес зубов. – К.: Книга плюс,-2000.- 344 с. 2.Борисенко А. В. Секреты лечения кариеса зубов. – М.: Книга плюс,-2003.- 544 с. 3.Терапевтическая стоматология под ред. Боровского Е.В. - М.; «М», 2002. - 600с. 4.Боровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта.- М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001.-304 с..	L-3	Індивідуальний контроль навичок, вмінь, аналіз та оцінка результатів клінічної роботи, тестовий контроль	Стоматологічне обладнання, інструменти та матеріали, колор-тест №2 (для виявлення вогнищ демінералізації) історія хвороби.	15 хв 5 хв. 2 хв.
				Орієнтовна карта самостійної роботи студентів