XII. Положение о Комиссии по разработке территориальной

программы обязательного медицинского страхования

в субъекте Российской Федерации

0. 212. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования создается в соответствии законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

1. 213. Комиссия в своей деятельности руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами.

214. Для рассмотрения конкретных вопросов и подготовки необходимых предложений при Комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов Комиссии и иных лиц, привлеченных к ее работе, в том числе для оперативного перераспределения объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

215. Основными задачами Комиссии являются подготовка необходимых материалов для разработки проекта территориальной программы и осуществление системы мер, направленных на ее выполнение.

216. В целях реализации задач Комиссия осуществляет следующие функции:

1) определяет входящие в территориальную программу виды медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, условия оказания медицинской помощи;

2) получает от территориального фонда данные о численности работающих и неработающих застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на основе сегмента регионального Регистра застрахованных лиц;

3) определяет с учетом потребности населения субъекта Российской Федерации в медицинской помощи значения нормативов объемов медицинской помощи, расчетные нормативы финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи и расчетные подушевые нормативы финансового обеспечения территориальной программы;

4) формирует перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;

5) устанавливает значения критериев доступности и качества медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;

6) принимает решение по распределению объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями;

7) устанавливает иные сроки подачи медицинскими организациями уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования для вновь создаваемых медицинских организаций;

8) проводит анализ выполнения объемов медицинской помощи в разрезе страховых медицинских организаций и медицинских организаций и, при необходимости, перераспределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями;

9) анализирует соответствие территориальных показателей объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи, установленным базовой программой, а также определяет эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых) медицинскими организациями.

217. Расчет территориальных нормативов объемов медицинской помощи проводится Комиссией в соответствии с нормативами, определенными утвержденной Правительством Российской Федерации Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, скорректированными с учетом уровня и структуры заболеваемости и демографических особенностей застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации.

1) При формировании территориальных показателей объемов медицинской помощи учитываются также:

а) объемы медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы застрахованным лицам других субъектов Российской Федерации;

б) территориальная доступность отдельных видов медицинской помощи;

в) необходимость и возможность внедрения и развития новых современных медицинских технологий;

г) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов медицинской помощи, приведение в соответствие объема и структуры медицинской помощи с расчетными стоимостными показателями;

д) обеспечение условий достижения оптимальной медицинской, экономической и социальной эффективности использования материально-технических и финансовых ресурсов;

е) социально-значимые конечные показатели деятельности здравоохранения.

218. Страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций, в срок до десятого декабря года, предшествующего реализации территориальной программы, представляет в территориальный фонд предложения по объемам медицинской помощи исходя из потребности застрахованных лиц и потребности финансовых средств для оплаты медицинским организациям указанных объемов медицинской помощи.

219. Медицинские организации в срок до 1 ноября года, предшествующего осуществлению деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации представляют в территориальный фонд следующую информацию:

а) показатели, подтверждающие возможность медицинской организации по выполнению объемов медицинской помощи в разрезе видов, профилей медицинской помощи, врачебных специальностей в соответствии с правом на их осуществление;

б) численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи.

220. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, исходя из показателей объемов медицинской помощи, утвержденных в территориальных программах, представляют в территориальный фонд информацию об объемах медицинской помощи в разрезе видов медицинской помощи, профилей медицинской помощи, врачебных специальностей, заболеваний в целом по субъекту Российской Федерации.

221. На основе поступивших от органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, страховых медицинских организаций и медицинских организаций предложений, территориальный фонд осуществляет подготовку предложений по распределению объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и представляет их на заседание Комиссии.

222. Комиссия рассматривает предложения территориального фонда, а также поступившие в адрес территориального фонда предложения от органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

1) Решение о распределении согласованных объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями принимается Комиссией на основе:

а) численности и половозрастной структуры застрахованных лиц конкретной страховой медицинской организацией в муниципальных образованиях субъекта Российской Федерации;

б) показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой на соответствующий год и определенных с учетом:

видов медицинской помощи;

условий оказания медицинской помощи;

профилей отделений (коек), врачебных специальностей;

расчетного потребления медицинской помощи застрахованными лицами в разрезе пола и возраста;

сложившегося потребления медицинской помощи застрахованными лицами конкретной страховой медицинской организацией по данным персонифицированного учета медицинской помощи за предыдущий период (квартал, год);

в) объемы медицинской помощи распределяются между страховыми медицинскими организациями на год с поквартальной разбивкой, с последующей необходимой корректировкой в течение каждого квартала.

2) Решение о распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями принимается Комиссией с учетом:

а) количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь и показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной, с учетом видов медицинской помощи, условий оказания медицинской помощи и врачебных специальностей, показателей потребления медицинской помощи;

б) показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей медицинской помощи, врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее оказания для медицинских организаций, не имеющих прикрепленных застрахованных лиц.

223. Объемы медицинской помощи распределяются между медицинскими организациями исходя из возможностей медицинских организаций выполнения объемов медицинской помощи, устанавливаются на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

224. При подушевом финансировании амбулаторной медицинской помощи объемы медицинской помощи устанавливаются медицинским организациям исходя из объемов первичной медико-санитарной помощи, оказываемой врачами - терапевтами участковыми, врачами педиатрами - участковыми, врачами общей практики и являются основой для определения подушевых нормативов финансирования.

225. Подушевые нормативы финансирования устанавливаются соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников и могут пересматриваться при изменении оказываемых медицинской организацией объемов медицинской помощи.

226. О принятом решении по распределению объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями Комиссия информирует территориальный фонд и орган исполнительной власти в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации.

227. Сведения о распределенных объемах медицинской помощи и соответствующих им финансовых средствах включаются в договоры о финансовом обеспечении, заключаемые между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями и договоры на оказание медицинской помощи, заключаемые между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

228. Территориальный фонд, на основе представляемых медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями сведений об оказанной медицинской помощи, осуществляет мониторинг и анализ:

а) объемов медицинской помощи, оказанных медицинскими организациями в разрезе профилей медицинской помощи, врачебных специальностей, уровней медицинской помощи;

б) объемов медицинской помощи, оплаченных страховыми медицинскими организациями;

в) объемов медицинской помощи оказанных и оплаченных в целом по субъекту Российской Федерации;

г) потоков пациентов в разрезе медицинских организаций. Данные анализа представляются территориальным фондом на заседание Комиссии для принятия решений по корректировке указанных объемов при необходимости и обоснованности.

229. В состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

230. Персональный состав Комиссии утверждается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации.

231. Состав Комиссии формируется с учетом исключения возможности возникновения конфликтов интересов, которые могли бы повлиять на принимаемые Комиссий решения.

232. Председателем Комиссии является представитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченный высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации.

233. Заседания Комиссии проводятся ежемесячно, а при необходимости, чаще по решению Председателя Комиссии.

234. Секретарь Комиссии не менее, чем за три рабочих дня, информирует о дате, месте и времени проведения заседания и организует рассылку необходимых материалов.

235. Решения Комиссии считаются правомочными, если в заседании принимало участие более двух третей членов Комиссии.

236. Решение принимается простым большинством голосов от количества членов Комиссии. В случае равенства голосов, голос Председателя Комиссии является решающим.

237. Заседания Комиссии протоколируются, протокол подписывается председателем Комиссии всеми присутствующими на заседании членами Комиссии.

238. Ведение делопроизводства и хранение протоколов Комиссии обеспечивает секретарь Комиссии.

ХIII. Порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования застрахованным лицам, за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации.

239. Оказание медицинской помощи застрахованным лицам, по видам, установленным базовой программой, в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации (далее – медицинские организации, находящиеся за пределами Российской Федерации) за счет средств обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

240. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией за пределами Российской Федерации, рассчитываются в соответствии с настоящими Правилами и устанавливаются соглашением между указанной медицинской организацией и территориальным фондом по месту нахождения организации, являющейся учредителем данной медицинской организации.

241. Территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий оказанной медицинской помощи путем организации проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждаемым Федеральным фондом, по результатам которых, оформляются соответственно акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

242. Медицинская организация, находящаяся за пределами Российской Федерации предоставляет отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в территориальный фонд по месту нахождения организации, являющийся учредителем указанной медицинской организации

243. Обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, производится в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета в обязательном медицинском страховании с использованием средств криптографической защиты информации и электронной цифровой подписи с соблюдением требований законодательства Российской Федерации по защите персональных данных.

244. При технической невозможности осуществления данного обмена в электронном виде с соблюдением указанных требований к электронной цифровой подписи, подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном виде.

245. Форматы информационного обмена данными при осуществлении расчетов устанавливаются в Требованиях.

246. Медицинская организация, находящаяся за пределами Российской Федерации, оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу при возникновении страхового случая, формирует и направляет счет и реестр счетов за медицинскую помощь, (далее – реестр), согласно приложению № 24 к настоящим Правилам, в территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица, не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

247.Территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица в течение десяти рабочих дней, с даты получения счета в электронном виде, проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации, счета и реестра и, при отсутствии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

248. При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи, по результатам которых сумма, предъявленная к оплате, может быть уменьшена.

249. Территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица в течение 25 дней, с даты получения счета в электронном виде, осуществляет оплату медицинской помощи с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по действующим на территории оказания медицинской помощи тарифам и способам оплаты медицинской помощи на дату завершения случая оказания медицинской помощи, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда и направляет в медицинскую организацию за пределами Российской Федерации соответствующее извещение об оплате, в котором указываются позиции реестра, не принятые к оплате или частично оплаченные, а также сведения о результатах проведенного контроля и экспертиз.

250. Не подлежит оплате медицинская помощь по видам, не входящим в базовую программу обязательного медицинского страхования.

251. Обращение с реестрами осуществляется в соответствии с правилами обращения с документами, содержащими информацию ограниченного доступа, не относящуюся к государственной тайне.

252. Сверка расчетов по счетам проводится ежегодно перед составлением годовой бухгалтерской отчетности с 1 октября предыдущего отчетного года по 30 сентября отчетного года включительно (далее – отчетный период) с оформлением акта сверки расчетов за медицинскую помощь согласно приложению № 25 к настоящим Правилам.

253. Территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица составляет акт сверки по счетам, выставленным к оплате медицинской организацией, находящейся за пределами Российской Федерации в двух экземплярах, и направляет до 15 ноября в указанную медицинскую организацию.

254. Медицинская организация, находящаяся за пределами Российской Федерации, получившая акт сверки, производит сверку данных и один экземпляр акта сверки в срок до 15 декабря отчетного года направляет в территориальный фонд по месту страхования застрахованного лица.