I Общие сведения

1. Ф.И.О. -Ломакина Анна Тимофеевна

2. Возраст-74 года

3. Профессия – пенсионерка

4. Образование- неполное среднее

5. Семейное положение-

6. Национальность- русская

7. Адрес - п. Кушкуль, ул.Тепличная, д.17Б, кВ.1

8. Дата и час поступления в стационар- 5.03.2012г. 23:30ч.

9.Диагноз направившего учреждения- Острый панкреатит

10.Диагноз при поступлении- Острый панкреатит

11.Клинический диагноз - Острый панкреатит, отечная форма.

12. Сопутствующие заболевания- ИБС. Стенокардия напряжения III ФК.

II Анамнез заболевания

1. При поступлении были жалобы на сильные боли в верхних отделах живота, локализованные преимущественно в левом подреберье и эпигастральной области, тошноту, метеоризм.

На момент курации жалобы на сильные боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, тошноту, метеоризм.

2. Анамнез болезни- Ухудшение состояния в течении 15 часов, когда после погрешности в диете появились сильные боли в верхних отделах живота преимущественно в области эпигастрия и в левом подреберье, тошнота. Боли носили постоянный характер, самостоятельно больная лекарство не принимала, вызвала БСМП и была доставлена в МБУЗ «ГКБСМП № 1 г. Оренбурга. Госпитализирована в хирургическое отделение № 3.

III Анамнез жизни

Родилась больная 1 июля 1937 г.в Оренбургском р-оне, с. Шохово. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо. После окончания 8 классов работала разнорабочей. В 18 лет вышла замуж. У больной 4-ро детей. По словам больной травм не было. Операции: удаление правой молочной железы по поводу злокачественного новообразования-2002г., Экстирпация матки с придатками- 2006г. Вредные привычки больная отрицает. Лекарственная непереносимость-дюспатолин, анальгин и др. НПВС, проявляется крапивницей. Наследственность со слов больной не отягощена. Переливание крови отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез

Менструации с 16 лет, цикл (30-35 дней) установился в течение года. После начала половой жизни характер менструаций и продолжительность цикла не изменилась. 7 беременностей, роды-4, аборты-3. Климакс в 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает.

Операция-Экстирпация матки с придатками- 2006г.по поводу злокачественного новообразования.

IV Общие данные

На момент курации состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37,1С. Телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания,рост-161см, вес-56кг. Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые розовые, чистые. Подкожная клетчатка умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Доступные осмотру и пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Кожные покровы над ними не изменены.

Опорно-двигательная система. Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей, деформации, а также болезненности не отмечается. Тонус мышц сохранен, пальпация безболезненная. Атрофии и гипертрофии не отмечается.

При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски, болезненности в суставах не отмечается. Объем активных и пассивных движений совершается в полном объеме.

Система дыхания.

Жалоб нет.

Носовые ходы свободны, носовое дыхание не затрудненно. При осмотре грудная клетка цилиндрической формы, деформаций не обнаружено, Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Тип дыхания преимущественно грудной. Частота дыхания- 20 в минуту. Ритм дыхания правильный. Пи сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый-ясный.

Топографическач перкуссия легких.

Линии справа слева

Окологрудинная 5 межреберье 4 меж-е

Среднеключична 6м-е 6м-е

Передняя подмышечная 7м-е 7м-е

Средняя подмышечная 8м-е 8м-е

Задняя подмышечная 9м-е 9м-е

Лопаточная 10 межреберье

Околопозвоночная На уровне остистого отростка 11 рудного позвонка

Аускультация- дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечнососудистая система.

Жалоб нет.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидим, пальпируется в пятом межреберье слева на 1см кнутри от левой среднеключичной линии. Частота сердечных сокращений 75 в мин. Пульс 75 уд в мин. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумы отсутствуют.

Исследование сосудов. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный. Хорошего наполнения, напряжения, АД на правой руке 130/90 мм РТ. Ст., на левой- 125/90 мм РТ. Ст.

Правая граница относительной сердечной тупости

2 меж-е – по правому краю грудины.

3 м-е – 0,5 см кнаружи от правого лрая грудины.

4 м-е – на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая граница относительной сердечной тупости

5 м-е – на 1,5 см кнутри от левой1 средне-ключичной линии

4 м-е – на 2 см кнаружи от левого края грудины.

3 м-е – 1 см кнаружи от левого края грудины.

2 м-е – по левому краю грудины.

Система пищеварения.

Жалобы на постоянные сильные боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, тошноту, метеоризм.

Аппетит снижен.

Вкусовые ощущения не изменены. Губы сухие, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, кровоизлияний и язв нет. Язык розового цвета, без налета, увлажнен, сосочки не гипертрофированы, на всей поверхности языка трещин, язв и отпечатков зубов нет. Десны бледно-розового цвета, не кровоточат. Слизистая оболочка глотки розового цвета Глотание не затруднено. Миндалины не увеличены. Зубы санированы. Живот при осмотре нормальной конфигурации, симметричный, умеренно взбут в верхних отделах. Грыжевых выпячиваний передней стенки живота и расхождения прямых мышц живота нет, видимых пульсаций не обнаружено. Видимой перистальтики кишечника и желудка нет. Живот участвует в акте дыхания. Расширений подкожных вен не обнаружено. Расширения пупочного кольца нет. При пальпации живот мягкий, болезненный в левом подреберье, в эпигастральной области. При методической глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско определяются: сигмовидная кишка – в подвздошной области на протяжении 2 см, безболезненна при пальпации, умеренно подвижна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде плотного тяжа диаметром 3 см, безболезненная. Поперечная ободочная кишка – в виде дугообразного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, легко перемещается вверх и вниз при пальпации, безболезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Перкуссия печени: