- •IV Общие данные
- •Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой окологрудинной линии – V межреберье, по правой среднеключичной линии – VI ребро, передней подмышечной линии – VII ребро.
- •X Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику острого панкреатита можно провести с острым катаральным холециститом, пенетрацей язвы желудка или 12 перстной кишки в поджелудочную железу.
- •XI Этиология
- •XII Клинический диагноз.
- •XIII Лечение
XII Клинический диагноз.
Основное заболевание- Острый панкреатит. Отечная форма.
Сопутствующие заболевания- ИБС. Стенокардия напряжения III ФК.
Обоснование основного заболевания.
Острый панкреатит. Отечная форма.
- На основании жалоб больной на сильные боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, тошноту, метеоризм.
- На основании объективных методов исследования- При осмотре живот умеренно вздут, в верхних отделах. При пальпации живот мягкий, болезненный в левом подреберье, в эпигастральной области. Пальпация поджелудочной железы болезненная. При аускультации перистальтические шумы ослаблены. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте.
- На основании специальных методов исследования
ОАК. 5.03.12г.
Эритроциты – 4,5 х 1012 в 1 л.
Гемоглобин – 133 г/л.
Лейкоциты – 10,3х 109/Л
Тромбоциты-126×109/Л.
Эозинофилы – 10 %.
Палочкоядерные – 12 %.
Сегментоядерные – 63 %.
Лимфоциты – 21 %.
Моноциты – 4 %.
СОЭ – 7 мм в час.
Заключение- лейкоцитоз.
Биохимия крови 5.03.12г.
Билирубин общ.-10,8 мкмоль/л
Общ. Белок -78% (65-85%)
Креатинин-75мкмоль/л (62-115)
Мочевина- 4,0ммоль/л (3,3-6,6)
Амилаза-51 Ед/л
Заключение Повышенное содержание амилазы в крови.
УЗИ 6.03.2012г.
Печень: Контуры ровные. Правая доля -145 мм, Левая доля- 65 мм , Портальная вена-10мм. Структура слегка не однородная, эхогенность средняя. В IV сегменте кальцинат 3 мм в диаметре.
Желчный пузырь: 64х25 мм. Форма грушевидная. Стенки 3,5 мм, содержимое однороднее. Желчный проток не расширен. Холедох-4мм.
Поджелудочная железа: контуры не ровные, плотные. Головка 33мм, тело 15 мм, хвост 21мм. Структура не однородная, эхогенность повышена.
Заключение: Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
XIII Лечение
Методы лечения:
Консервативная терапия
- подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки
- снижение ферментной токсинемии
- ликвидация гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств
- устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях
- улучшение реологических свойств крови
- борьба с гипоксемией
- лечение парезов ЖКТ
- купирование болевого синдрома
Хирургическое лечение- принцип хирургического лечения зависит от фазы развития заболевания, клинико-морфологической формы, степени тяжести состояния больного и сроков заболевания. Острый отечный панкреатит и стерильные формы панкреонекроза, осложненные развитием ферментативного перитонита,- показания к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Показанием к лапаротомному вмешательству при остром панкреатите считают сохранения или прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на проведение консервативной терапии. Случаи, когда острый панкреатит осложнен холециститом и гнойным острым процессом (абсцесс, флегмона).
Выбор лапаротомного хирургического доступа зависит от локализации и распространенности поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки. Основные оперативные доступы:
- срединная лапаротомия
- двухподреберный доступ
- люмботомия
Если обнаруживается отечная или геморрагическая форма панкреатита, под железу вводят 100-150 мл смеси растворов новокаина, метилурацила и ингибитора, подводят дренажи. В настоящее время все хирурги дополнительно - накладывают холецистостомию. Брюшная полость зашивается до дренажей.
При некротическом панкреатите и гнойном расплавлении железы удаляют гнойно-некротические массы, дренируют двойным толстым дренажом без тампонов с обеспечением постоянной аспирации содержимого. Края желудочно-ободочной связки подшиваются к брюшине передней брюшной стенки. Швы на рану до дренажей.
При остром панкреатите, осложненном деструктивным холециститом, производят холецистэктомию с наружным дренированием холедоха для разгрузки его и вирсунгова протока. При деструктивном панкреатите, осложненном перитонитом, желтухой, показано дренирование грудного лимфатического протока.
Диета стол 0 на 3 дня, затем стол 1п
Режим III
Пузырь со льдом на область эпигастрия.
Rp: Sol. Contrycali 10000 Ed
Dtd № 10 in ampullis
S. Вводить внутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по
20000 Ед.
Rp: Sol. Novocaini 0,25% 100ml
Sol.Glucosae 0,5% 400 ml
S. Вводить внутривенно капельно.
Rp: Sol. Spazgani 5,0
Dtd № 5
S. Вводить внутримышечно при болях.
6. Rp: Kreon 10000 № 50
D.S Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день во время еды.
Прогноз: При полном устранении причины приведшей к развитию острого отечного панкреатита, функция органа полностью восстанавливается, качество жизни существенно не страдает.
Дневник курации.
Дата |
Течение болезни |
Назначение |
06.03.2012 Тутро=37,1 Твеч=37,3 Пульс=75/мин АД=130/90 мм РТ ст |
жалобы на сильные боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, тошноту, метеоризм. Состояние средней степени тяжести. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 75 уд в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При осмотре живот умеренно вздут, в верхних отделах. При пальпации живот мягкий, болезненный в левом подреберье, в эпигастральной области. При аускультации перистальтические шумы ослаблены. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Мерфи, Ортнера – отрицательные. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
|
Dtd № 10 in ampullis SВводить внутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по 20000 Ед.
Sol.Glucosae 0,5%400 ml S. Вводить внутривенно капельно.
Rp: Sol. Spazgani 5,0 Dtd № 5 S.Вводить внутримышечно при болях.
6. Rp: Kreon 10000 № 50 D.S Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день во время еды.
|
07.03.2012 Тутро=37,0 Твеч=37,1 Пульс=70/мин АД=120/80 мм РТ ст |
жалобы на сильные боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, тошноту. Состояние средней степени тяжести. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 70 уд в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При осмотре живот умеренно вздут, в верхних отделах. При пальпации живот мягкий, болезненный в левом подреберье, в эпигастральной области. При аускультации перистальтические шумы ослаблены. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Мерфи, Ортнера – отрицательные. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
|
Dtd № 10 in ampullis SВводить внутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по 20000 Ед.
Sol.Glucosae 0,5%400 ml S. Вводить внутривенно капельно.
Rp: Sol. Spazgani 5,0 Dtd № 5 S.Вводить внутримышечно при болях.
6. Rp: Kreon 10000 № 50 D.S Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день во время еды.
|
8.03.2012 Тутро=36,6 Твеч=36,8 Пульс=74/мин АД=125/80 Мм РТ ст |
Жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота, тошноты, рвоты нет. Состояние удовлетворительное.Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 74 уд в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, мягкий, умерено болезненный при пальпации в эпигастрии, и левом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. симптомы Мейо-Робсона- отрицательный, Керте-положитель Стул оформленный.. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
|
Dtd № 10 in ampullis SВводить внутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по 20000 Ед.
Sol.Glucosae 0,5%400 ml S. Вводить внутривенно капельно.
Rp: Sol. Spazgani 5,0 Dtd № 5 S.Вводить внутримышечно при болях.
6. Rp: Kreon 10000 № 50 D.S Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день во время еды.
|
9.03.2012 Тутро=36,6 Твеч=36,8 Пульс=69/мин АД=120/80 мм РТ ст |
Жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота, тошноты, рвоты нет. Состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 69уд в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, мягкий, умерено болезненный при пальпации в верхних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптомы Мейо-Робсона отрицательный, Керте положительный.Стул регулярный, оформленный.Мочеиспускание свободное.
|
Диета стол 1п Режим III Rp: Sol. Spazgani 5,0 Dtd № 5 S.Вводитьвнутримышечно при болях. Rp: Sol. Contrycali 10000 Ed Dtd № 10 in ampullis S.Вводитьвнутривенно капельно на 400мл 0,9% физ.раствора по 20000 Ед. Rp: Sol. Plathyphyllini 0,2% 2ml Dtd № 10 in ampullis SВводить внутримышечно 3 раза в день. Rp: Kreon 10000 № 50 D.S Принимать внутрь по 1 капсуле 3 раза в день во время еды |
Эпикриз.
Больная Ломакина Анна Тимофеевна 74 года, находился на лечение в 3-м хирургическом отделение с 05.03.2012г. по 12.03.2012г с диагнозом:
Основное заболевание- Острый панкреатит, отечная форма.
Сопутствующие заболевания- ИБС. Стенокардия напряжения III ФК.
При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в верхних отделах живота, локализованные преимущественно в левом подреберье и эпигастральной области, тошноту, метеоризм.
Из анамнеза- Ухудшение состояния в течении 15 часов, когда после погрешности в диете появились сильные боли в верхних отделах живота преимущественно в области эпигастрия и в левом подреберье, тошнота. Боли носили постоянный характер, самостоятельно больная лекарство не принимала, вызвала БСМП и была доставлена в МБУЗ «ГКБСМП № 1 г. Оренбурга. Госпитализирована в хирургическое отделение № 3.
Объективно-Язык чистый, влажный. При осмотре живот умеренно вздут, в верхних отделах .При пальпации живот мягкий, болезненный в левом подреберье, в эпигастральной области. При аускультации перистальтические шумы ослаблены. Положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте.
ОАК: 05.03.2012г.
Лейкоциты-10,3 * 10 9/л; Эритроциты – 4,5 х 1012 в 1 л.
Гемоглобин-133 г/л; СОЭ-7 мм/ч; П-12%; С-63%;Э-10%; Л-21%; М-4%
Биохимический анализ крови от 05.03.2012г.
Билирубин общ – 10,8мкмоль/л;Креатинин-75 ммоль/л; Мочевина-4,0 ммоль/л; α амилаза – 51 Ед
ОАМ 05.03.2012г.
Цвет: желтый; Прозрачность: прозр.Реакция – щелоч.
Удельный вес – 1014; Белок: отр.Лейкоциты: ед.в поле зрения
Эпителий: плоский 1-2 в поле зрения; Эритроциты: отр.
ЭКГ от 06.03.2012г Заключение- Ритм синусовый. ЧСС 70 уд. в мин. ЭОС отклонена резко влево, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка.
УЗИ 06.03.2012г.
Заключение: Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
Рекамендованно:
Соблюдение диеты с исключением копчености, острые , жирные , жаренные блюда , соления, алкоголь.
Наблюдение гастроэнтеролога.
Продолжить прием: креон 10000 Ед по 1 таблетки 3 раза во время еды.
Литература
1 Вышетко Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. Санкт-Петербург, 2000.
2 Елецкая О.И Острый панкреатит. Л., 1987
3 Хирургические болезни: учеб.: в 2 т / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко- М.:ГЭОТАР- Медиа, 2006.
4 Шалимов Н.А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. М., 1970
ГОУ ВПО «Оренбургская Государственная Медицинская Академия Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию»
Кафедра госпитальной хирургии.
Зав.каф.-д.м.н. проф. В.С. Тарасенко
Преподаватель- асс. К.м.н. С.В.Кретинин
История болезни
Ломакина Анна Тимофеевна 74года.
Клинический диагноз:
Основное заболевание-Острый панкреатит, отечная форма.
Сопутствующие заболевания- ИБС. Стенокардия напряжения III ФК.
Куратор- ст.512 гр.
Гашенко Н.А.
Начало курации 6.0312г
Оренбург 2012г.