3 Недель.

Гаптеновые (гетероиммунные) тромбоцитопении

Гаптеновые тромбоцитопении сопровожда­ются выработкой антител против измененных или чужеродных структур на поверхности тром­боцитов, появляющихся в результате воздей­ствия некоторых лекарственных препаратов (табл. 58). Хинин и препараты хининового ряда способны стимулировать образование гаптено-вых антител, так как они связываются с тромбо-цитарными рецепторами с образованием комп­лексов.

Следует подчеркнуть, что какой бы ни была причина нарушения функции тромбоцитов, при тромбоцитопении следует избегать лекарствен­ных средств, способных нарушать эти функции, в частности, следует отказаться от аспирина и некоторых других нестероидных противовоспа­лительных средств.

Тромбоцитопения, вызванная гепарином

Тромбоцитопения развивается примерно у 5% больных, получавших бычий гепарин, и 1% больных, получавших свиной гепарин. У больных с гепариновой тромбоцитопенией прогрессивно увеличивается риск тромбоза, возникают угрожа-

Препараты, способные вызвать лекарственную тромбоцитопению

Таблица 58

Патология гемостаза

ющие жизни артериальные тромбы (рикошетные тромбозы). Патогенез гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) связан с действием па­тогенных гепарин-зависимых IgG-антител (ГИТ-IgG). Тромбоцитарный фактор 4 является гепа-рин-связывающим белком. На поверхности тром­боцитов формируется мультимолекулярный ком­плекс между IgG и гепарином/тромбоцитарным фактором 4 (рис. 135). Мультимолекулярный ком­плекс связывается со специфическим рецептором (FcγRIIA) на тромбоцитарной мембране. Пред­расположенность к этому осложнению связана с мутацией в FcγRIIA-гене. В результате в молеку­ле FcyRIIA-рецептора происходит замена Arg 131 —>His 131, и пациенты с такой мутацией становятся склонны к развитию гепарин-индуци-рованных рикошетных тромбозов. В будущем, по-видимому, молекулярно-генетическая диагно­стика позволит идентифицировать пациентов с повышенным риском развития гепариновой тромбоцитопении и рикошетных гепариновых тромбозов. В настоящее время диагностика таких состояний проводится сочетанием метода ELISA с использованием антител против комплекса ге­парин - тромбоцитарный фактор 4 или методом определения агрегации или освобождения ¹⁴С-се-ротонина из предварительно нагруженных тром­боцитов под действием гепарина. Однако эти ме­тоды неспецифичны и часто бывают нечувстви­тельными.

Покрытые IgG тромбоциты активно удаля­ются из системы циркуляции макрофагами. ГИТ-IgG способны повреждать эндотелиальные клетки. Это связано с тем, что гепарансульфат гликокаликса эндотелия как структурный аналог гепарина может вступать в качестве антигена во взаимодействие с ГИТ-IgG. Затем возможно раз­витие иммунных реакций на поверхности эндо­телия, адгезия в этих зонах макрофагов и разви­тие пристеночного тромба.

Следует отметить, что низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, ловенокс, клексан) не вызывают тромбоцитопении, вероят­но, из-за меньших, чем требуется для образова­ния иммунного комплекса, размеров молекул этих препаратов.

Если у больного, получавшего гепарин, раз­вивается тромбоцитопения, необходимо прове­сти тест для определения гепарин-ассоциирован-ной агрегации тромбоцитов и гепарин-индуци­рованной тромбоцитопении. Для этой цели с ус­пехом использовали импедансный и люминес­центный агрегометр «Chrono-log» (рис. 77), ко­торый одновременно с агрегацией тромбоцитов в цельной крови позволяет определять высво­бождение из гранул АТФ как конечную точку активации тромбоцитов, вызванной антителами. Методика позволяет в течение 1 часа поставить диагноз нарушения функции тромбоцитов и де­фектов накопления.

Рис. 135. Активация тромбоцитов гепарином за счет образования на поверхности мембран мультимолекулярного комплекса между гепарин-зависимыми lgG-антителами и тромбоцитарным фактором 4

Патология гемостаза

Дифференциальная диагностика тромбоцито-пений должна быть направлена на выяснение при­роды тромбоцитопении: 1) иммунной природы (иммунные тромбоцитопении), 2) тромбоцитопе­нии, возникающей в результате угнетения тром-боцитопоэза в костном мозге, или 3) наследствен­ных тромбоцитопении, ассоциированных с тром-боцитопатиями. Лабораторные методы, приме­няемые при диагностике тромбоцитопении, пред­ставлены в табл. 59.

Таблица 59

Методы лабораторной диагностики тромбоцитопении

Приобретенный дефицит факторов свертывания крови

Развитие специфического ингибитора

Чаще всего встречается развитие ингибито­ра к факторам VIII и IX у пациентов, страдаю­щих соответственно гемофилией А и В и получа­ющих специфическую заместительную терапию. Однако описаны приобретенные формы гемофи­лии А, болезни Виллебранда, реже приобретен­ный дефицит других факторов свертывания у лиц, не страдавших врожденными нарушениями.

Основными предрасполагающими фактора­ми являются:

• аутоиммунные заболевания;

• онкологические заболевания;

• перенесенная инфекция;

• прием некоторых лекарственных препаратов. Возможно возникновение антител без явных

провоцирующих воздействий.