- •170034, Г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504,
- •Список сокращений
- •Характеристика системы гемостаза
- •Морфологические компоненты системы гемостаза:
- •Сосудистая стенка
- •Эндотелий
- •Продукты эндотелиоцитов, участвующие в гемостазе
- •Контроль активности тромбоцитов
- •Тромбомодулин
- •Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса
- •Роль эндотелия в регуляции сосудистого тонуса
- •Сосудистая стенка
- •Тканевой фактор
- •Коллаген
- •Тромбоциты
- •Рецепторы мембраны тромбоцитов
- •Рецепторы для высокомолекулярных белков
- •Интегрины
- •Фактор роста тромбоцитов (pdgf)
- •Фактор XIII
- •Адгезия тромбоцитов
- •Тромбоциты
- •Активация тромбоцитов
- •Агрегация тромбоцитов
- •Ретракция сгустка крови
- •Участие моноцитов в свертывании крови
- •Плазменные белки гемостаза
- •1) Многоступенчатый этап, приводящий к акти вации протромбина и превращению его в ак тивный фермент - тромбин;
- •Роль кофакторов и микроокружения в процессе свертывания крови
- •Роль кальция в гемостатических реакциях
- •Ингибиторы ферментов системы гемостаза
- •Антитромбин и гепарин
- •Протеин s
- •Система фибринолиза
- •Активатор плазминогена тканевого типа
- •Внутренний путь активации фибринолиза
- •Внешний путь активации фибринолиза
- •Ингибиторы тканевого активатора плазминогена (pai)
- •Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (tafi)
- •Другие элементы системы фибринолиза
- •Реологические аспекты гемостаза
- •Функция тромбоцитов в различных гемодинамических условиях
- •Современная теория свертывания крови
- •Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов, новорожденных и детей раннего возраста
- •Тромбоциты
- •О собенности физиологии и исследования гемостаза у женщин при менструации и беременности
- •Клинический пример 1
- •Обеспечение диагностики нарушении гемостаза в
- •Подбор антикоагулянтов
- •Динамический анализ функции тромбоцитов
- •2 Агонистов (индукторов агрегации) возможно селективное выделение аспириновых тромбоцитопа-тий. По типу измерения pfa-100 является динамическим агрегометром.
- •Тромбоцитокрит (рст)
- •Агрегация тромбоцитов
- •Клинический пример 2
- •Исследования агрегации тромбоцитов в образцах цельной крови
- •Молекулярно-биологические методы
- •Коагуляционные методы
- •Ручные методы
- •Автоматизированные коагулометры
- •Оптико-механические коагулометры
- •Турбидиметрические коагулометры
- •Нефелометрические коагулометры
- •Преимущества и недостатки различных методов обнаружения сгустка
- •Иммунохимические методы
- •Скрининговые тесты оценки плазменного звена гемостаза
- •Диагностическое значение ачтв
- •Использование ачтв для выявления волчаночного антикоагулянта
- •Контроль лечения гирудином
- •Скрининговый тест на основе ачтв для оценки антикоагулянтной активности протеина с
- •Протромбиновое время
- •3) Протромбиновое отношение (по), которое определяется как
- •Тканевые тромбопластины
- •Протромбиновый тест (пт) по Квику
- •0,5 Г/л (врожденная или приобретенная гипо/
- •Рептилазное время (батроксобиновое время)
- •Турбидиметрический метод
- •Интерпретация результатов
- •Определение фактора Виллебранда (vWf)
- •Определение фактора VII с использованием хромогенного субстрата
- •Определение протромбина (фактора II) с использованием хромогенного субстрата
- •Определение фактора XIII
- •Преаналитические факторы, влияющие на результаты определения гепарина
- •Определение протеина с
- •Определение протеина s
- •Определение антитромбина
- •Тесты аля исслелования фибринолитической системы
- •Определение α2-антиплазмина
- •Опрелеление ингибитора активатора плазминогена типа 1 (pai-1)
- •Паракоагуляционные тесты
- •Стандарты воз
- •Внутрилабораторный контроль качества
- •Патология гемостаза
- •Без правильных современных лабораторных исследований невозможно лечение и профилактика нарушений гемостаза.
- •Гемофилия а
- •Коагулограмма при гемофилии а
- •Исследование восстановления фактора VIII в крови
- •Клинический пример 3
- •500 Me 1 раз в 2 дня. Исследование коагулог-раммы через год показало отсутствие ингибитора к ф.VIII у пациента.
- •Клинический пример 4
- •Патология гемостаза
- •VWf:Ag - антиген фактора Виллебранда, vWf:rCo - коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда, ф.VIII - фактор коагуляции VIII, а-д - аутосомно-доминантное, а-р - аутосомно-рецессивное.
- •Клинический пример 5
- •Клинический пример 6
- •Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (итп)
- •Клинический пример 7
- •3 Недель.
- •Приобретенный ингибитор к фактору VIII (приобретенная гемофилия а)
- •Клинический пример 8
- •Приобретенный ингибитор к фактору V
- •Приобретенные ингибиторы к протромбину, факторам VII и X
- •Приобретенные ингибиторы к фибриногену, фибрину, ф.Хiii и промежуточным продуктам
- •Приобретенный дефицит витамина к
- •Лечение антикоагулянтами непрямого действия, отравление антагонистами витамина к
- •Клинический пример 9
- •Лабораторные тесты при тромбофилии
- •Клинический пример 10
- •Дефицит протеина с
- •Клинический пример 11
- •Дефицит протеина s
- •Мутация протромбина 20210а
- •Дефицит антитромбина
- •Гипергомоцистеинемия
- •Клинический пример 12
- •Высокая активность фактора VIII и фактора Виллебранда
- •Дисфибриногенемия
- •Антифосфолипидный синдром и волчаночный антикоагулянт
- •Клинический пример 14
- •110%, Ачтв 45,9 с (норма 28-40 с), активность ф.Iх 68%, ф.Хi 80%, ф.Хii 96%, ф.VIII 120%, скринин-говый тест на волчаночный антикоагулянт положительный.
- •Клинический пример 15
- •Клинический пример 16
- •Фибринолитическая терапия
- •Этиология и патогенез двс
- •Виды двс-синдрома
- •Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при двс-синдроме
- •Плазменный гемостаз при двс-синдроме
- •И фазы двс-синдрома
- •Клинический пример 18
- •Наиболее значимые факторы патологического тромбообразования у детей первого полугодия жизни
- •Приложение
- •Новорожденных в первые 6 месяцев жизни
- •В течение первых 6 месяцев жизни
- •У детей первых 6 месяцев жизни
- •По сравнению с взрослыми
- •По сравнению с взрослыми
- •Обеспечение качества лабораторной
- •Вторичные комплексные нарушения
Преаналитические факторы, влияющие на результаты определения гепарина
Качество подготовки пробы - существенный фактор, влияющий на результаты определения гепарина. Нарушение взятия крови из локтевой вены может сопровождаться активацией тромбоцитов in vitro, что приведет к ложным результатам с недооценкой содержания гепарина в крови больных. При активации тромбоцитов освобождается фактор 4 тромбоцитов (PF4). PF4 выступает как естественный антигепарин, нейтрализу-
ющий как нефракционированный, так и низкомолекулярный фракционированный гепарин (НМГ), хотя следует отметить, что НМГ менее чувствителен к подавляющему действию PF4.
Для предупреждения этого эффекта и подавления активации тромбоцитов при транспортировке крови рекомендуется использовать специальные пробирки для крови, например CTAD tubes, в которых содержится цитрат, теофиллин, аденозин, декстроза - «коктейль», который предупреждает активацию тромбоцитов.
Методы для определения резистентности к активированному протеину С,
а ктивности протеина S, антитромбина, антифосфолипидных антител
Резистентность к протеину С
Термин «резистентность к протеину С» введен при описании феномена практического отсутствия удлинения АЧТВ после добавления активированного протеина С (рис. 112). Устойчивость (резистентность) ф.Vа к ингибирующему воздействию активированным протеином С (РАПС) -один из серьезных факторов риска патологичес-
Рис. 112. Резистентность к активированному протеину С (АПС) при мутации в гене, контролирующем синтез фактора V, которая приводит к образованию фактора Лейден. Тест основан на определении АЧТВ
ких тромбозов. РАПС - нарушение функционирования системы протеина С.
Факторы, которые влияют на РАПС, представлены в табл. 26. РАПС может быть как врожденной, так и приобретенной. В случае наследования РАПС гетерозиготы имеют риск развития тромбозов примерно в 7 раз, а гомозиготы - в 80 раз выше, чем в среднем по популяции. РАПС была обнаружена среди 20% больных с первичным тромбозом глубоких вен бедра и среди 40% больных тромбо-филией. По разным данным от 20 до 60% больных с тромбозом глубоких вен бедра имеют РАПС.
Таблица 26
Факторы, влияющие на резистентность к АПС
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
Скрининговые тесты на АПС разработаны на основе модифицированного теста АЧТВ, который проводится с и без АПС, или на основе ПВ со змеиным ядом.
Тест резистентности фактора Va к АПС на основе модифицированного АЧТВ
Добавление АПС в норме вызывает удлинение АЧТВ за счет инактивации факторов Va и Villa в плазме. Поэтому в тесте сравнивается время выпадения сгустка в тесте АЧТВ с добавлением и без добавления АПС и рассчитывается отношение (рис. 114). Референтные значения теста зависят от используемых реактивов и приборов. Тем не менее, несмотря на разные методы и приборную базу, обычно добавление АПС к плазме приводит, по крайней мере, к 2-кратному удлинению АЧТВ (табл. 27).
Недостаточное удлинение АЧТВ (патологический результат, свидетельствующий о РАПС) наблюдается у пациентов с фактором V Лейден, волчаночным антикоагулянтом, при беременности, увеличенном содержании фактора VIII и при-
еме оральных контрацептивов. Этот тест имеет специфичность для выявления фактора V Лейден примерно 80%, неполная специфичность связана с влиянием на результат других факторов, в частности с подавлением активности фактора VIIIa. На результаты теста оказывают влияние прием непрямых антикоагулянтов и введение гепарина. Тест полезен для выявления пациентов с высоким риском тромбоэмболической болезни.
Тест для диагностики фактора V Лейден
Мутация гена фактора V (фактор Лейден) оценивается как наиболее распространенная причина РАПС. Эту патологию можно выявить при проведении теста на РАПС с плазмой пациента, разбавленной 1:5 плазмой с дефицитом ф.V. Этот тест обладает высокой специфичностью и чувствительностью на выявление фактора V Лейден (табл. 28).
Тест на РАПС проводится также с использованием змеиного яда, обозначаемого как протак (Рго-tac), специфически активирующего протеин С. При внесении активатора протеина С в смесь нор-
Примеры резистентности к активированному протеину С
Таблица 27
Примеры определения резистентности к активированному протеину С методом без разведения и методом разведения испытуемой плазмы плазмой с дефицитом ф. V
мальной и дефицитной по ф.V плазмы время свертывания в тесте АЧТВ удлиняется примерно в 2 раза. Если имеется РАПС, удлинение АЧТВ выражено в малой степени.