- •170034, Г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504,
- •Список сокращений
- •Характеристика системы гемостаза
- •Морфологические компоненты системы гемостаза:
- •Сосудистая стенка
- •Эндотелий
- •Продукты эндотелиоцитов, участвующие в гемостазе
- •Контроль активности тромбоцитов
- •Тромбомодулин
- •Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса
- •Роль эндотелия в регуляции сосудистого тонуса
- •Сосудистая стенка
- •Тканевой фактор
- •Коллаген
- •Тромбоциты
- •Рецепторы мембраны тромбоцитов
- •Рецепторы для высокомолекулярных белков
- •Интегрины
- •Фактор роста тромбоцитов (pdgf)
- •Фактор XIII
- •Адгезия тромбоцитов
- •Тромбоциты
- •Активация тромбоцитов
- •Агрегация тромбоцитов
- •Ретракция сгустка крови
- •Участие моноцитов в свертывании крови
- •Плазменные белки гемостаза
- •1) Многоступенчатый этап, приводящий к акти вации протромбина и превращению его в ак тивный фермент - тромбин;
- •Роль кофакторов и микроокружения в процессе свертывания крови
- •Роль кальция в гемостатических реакциях
- •Ингибиторы ферментов системы гемостаза
- •Антитромбин и гепарин
- •Протеин s
- •Система фибринолиза
- •Активатор плазминогена тканевого типа
- •Внутренний путь активации фибринолиза
- •Внешний путь активации фибринолиза
- •Ингибиторы тканевого активатора плазминогена (pai)
- •Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (tafi)
- •Другие элементы системы фибринолиза
- •Реологические аспекты гемостаза
- •Функция тромбоцитов в различных гемодинамических условиях
- •Современная теория свертывания крови
- •Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов, новорожденных и детей раннего возраста
- •Тромбоциты
- •О собенности физиологии и исследования гемостаза у женщин при менструации и беременности
- •Клинический пример 1
- •Обеспечение диагностики нарушении гемостаза в
- •Подбор антикоагулянтов
- •Динамический анализ функции тромбоцитов
- •2 Агонистов (индукторов агрегации) возможно селективное выделение аспириновых тромбоцитопа-тий. По типу измерения pfa-100 является динамическим агрегометром.
- •Тромбоцитокрит (рст)
- •Агрегация тромбоцитов
- •Клинический пример 2
- •Исследования агрегации тромбоцитов в образцах цельной крови
- •Молекулярно-биологические методы
- •Коагуляционные методы
- •Ручные методы
- •Автоматизированные коагулометры
- •Оптико-механические коагулометры
- •Турбидиметрические коагулометры
- •Нефелометрические коагулометры
- •Преимущества и недостатки различных методов обнаружения сгустка
- •Иммунохимические методы
- •Скрининговые тесты оценки плазменного звена гемостаза
- •Диагностическое значение ачтв
- •Использование ачтв для выявления волчаночного антикоагулянта
- •Контроль лечения гирудином
- •Скрининговый тест на основе ачтв для оценки антикоагулянтной активности протеина с
- •Протромбиновое время
- •3) Протромбиновое отношение (по), которое определяется как
- •Тканевые тромбопластины
- •Протромбиновый тест (пт) по Квику
- •0,5 Г/л (врожденная или приобретенная гипо/
- •Рептилазное время (батроксобиновое время)
- •Турбидиметрический метод
- •Интерпретация результатов
- •Определение фактора Виллебранда (vWf)
- •Определение фактора VII с использованием хромогенного субстрата
- •Определение протромбина (фактора II) с использованием хромогенного субстрата
- •Определение фактора XIII
- •Преаналитические факторы, влияющие на результаты определения гепарина
- •Определение протеина с
- •Определение протеина s
- •Определение антитромбина
- •Тесты аля исслелования фибринолитической системы
- •Определение α2-антиплазмина
- •Опрелеление ингибитора активатора плазминогена типа 1 (pai-1)
- •Паракоагуляционные тесты
- •Стандарты воз
- •Внутрилабораторный контроль качества
- •Патология гемостаза
- •Без правильных современных лабораторных исследований невозможно лечение и профилактика нарушений гемостаза.
- •Гемофилия а
- •Коагулограмма при гемофилии а
- •Исследование восстановления фактора VIII в крови
- •Клинический пример 3
- •500 Me 1 раз в 2 дня. Исследование коагулог-раммы через год показало отсутствие ингибитора к ф.VIII у пациента.
- •Клинический пример 4
- •Патология гемостаза
- •VWf:Ag - антиген фактора Виллебранда, vWf:rCo - коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда, ф.VIII - фактор коагуляции VIII, а-д - аутосомно-доминантное, а-р - аутосомно-рецессивное.
- •Клинический пример 5
- •Клинический пример 6
- •Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (итп)
- •Клинический пример 7
- •3 Недель.
- •Приобретенный ингибитор к фактору VIII (приобретенная гемофилия а)
- •Клинический пример 8
- •Приобретенный ингибитор к фактору V
- •Приобретенные ингибиторы к протромбину, факторам VII и X
- •Приобретенные ингибиторы к фибриногену, фибрину, ф.Хiii и промежуточным продуктам
- •Приобретенный дефицит витамина к
- •Лечение антикоагулянтами непрямого действия, отравление антагонистами витамина к
- •Клинический пример 9
- •Лабораторные тесты при тромбофилии
- •Клинический пример 10
- •Дефицит протеина с
- •Клинический пример 11
- •Дефицит протеина s
- •Мутация протромбина 20210а
- •Дефицит антитромбина
- •Гипергомоцистеинемия
- •Клинический пример 12
- •Высокая активность фактора VIII и фактора Виллебранда
- •Дисфибриногенемия
- •Антифосфолипидный синдром и волчаночный антикоагулянт
- •Клинический пример 14
- •110%, Ачтв 45,9 с (норма 28-40 с), активность ф.Iх 68%, ф.Хi 80%, ф.Хii 96%, ф.VIII 120%, скринин-говый тест на волчаночный антикоагулянт положительный.
- •Клинический пример 15
- •Клинический пример 16
- •Фибринолитическая терапия
- •Этиология и патогенез двс
- •Виды двс-синдрома
- •Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при двс-синдроме
- •Плазменный гемостаз при двс-синдроме
- •И фазы двс-синдрома
- •Клинический пример 18
- •Наиболее значимые факторы патологического тромбообразования у детей первого полугодия жизни
- •Приложение
- •Новорожденных в первые 6 месяцев жизни
- •В течение первых 6 месяцев жизни
- •У детей первых 6 месяцев жизни
- •По сравнению с взрослыми
- •По сравнению с взрослыми
- •Обеспечение качества лабораторной
- •Вторичные комплексные нарушения
Автоматизированные коагулометры
Автоматизированные коагулометры существенно улучшили точность и повторяемость результатов коагуляционных тестов, уменьшили влияние человеческого фактора. В настоящее время имеется большой выбор различных приборов для исследования гемостаза, начиная от самых простых, в которых автоматизирован лишь процесс фиксации момента свертывания крови, до сложных машин, требующих лишь установить отцентрифугированные пробирки в штатив и задать программу исследований. В последние годы появляются биохимические анализаторы, в которых предлагаются программы для регистрации коагуляционных тестов методом турбидиметрии по резкому изменению светопропускания в момент свертывания плазмы. Все это значительно расширило возможности оценки гемостаза в клинико-диагностических лабораториях. В то же время исследование гемостаза по-прежнему предъявляет высокие требования к преаналитическому этапу, качеству подготовки проб, квалификации лаборантов, проводящих исследования.
В последние несколько лет в аналитическом подходе к оценке гемостаза, в том числе и из-за внедрения автоматизации, существенно повышены требования к стандартизации. Стандартизация рассматривается как спектр приемов исследования гемостаза, обеспечивающий воспроизводимые в разных лабораториях результаты за счет применения разовых систем взятия крови, аттестованных методов, реактивов, приборной базы, международных стандартов при калибровке, проведения внутрилабораторного контроля качества, участия во внешнем и международном контроле качества и др. Наиболее ярким примером такого подхода является переход от определения нестан-
дартизованного протромбинового индекса к определению международного нормализованного отношения (MHO) при использовании аттестованного по международным стандартам тромбоп-ластина (см. ниже). Однако многие коагуляцион-ные методы плохо поддаются стандартизации, в том числе такой широко распространенный тест, как активированное частичное тромбопластино-вое время (АЧТВ).
В основе регистрации момента выпадения сгустка в коагулометрах используются несколько принципов: механический, турбидиметричес-кий, оптико-механический. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, которые важно знать при интерпретации результатов исследований (см. ниже).
Ограничения коагуляционных методов:
Ограниченное время регистрации. Тест дол жен быть проведен в течение примерно 10- 200 с. Это возможно далеко не для всех ана лизов.
Далеко не все компоненты гемостаза можно исследовать по времени образования сгуст ка. Компоненты системы фибринолиза, инги биторы не оказывают прямого влияния на время свертывания, и их количественная оценка не поддается исследованию клоттин- говым методом.
Метод чувствителен к различным неспеци фическим внешним воздействиям. Напри мер, исследование активности ф.VIII клот- тинговым методом невозможно у пациента, получающего терапию гепарином или непря мыми антикоагулянтами, хотя ни те ни дру гие не оказывают непосредственного влия ния на этот фактор.
Метод малочувствителен для определения повышенной активности компонентов систе мы свертывания крови.
Для ряда тестов сложно создать устойчивые реактивы, удобные для применения в диаг ностических лабораториях. Существенной проблемой на этом пути является использо вание активаторов плазменных факторов, в частности использование на первом этапе ак тиваторов протеолитических реакций. Акти ваторы могут быть нефизиологическими, ко торые имитируют твердую фазу поверхнос ти (каолин, целит), или физиологическими
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
(экстракты тканей, очищенные или рекомби-нантные активаторы факторов свертывания). Несколько этапов свертывания требуют не только активаторов, но и кофакторов свертывания, фосфолипидов и ионов Са2+. Для практических целей применяются смеси этих веществ, часто с нестабильными белками, которые иногда трудно очистить и стабилизировать (например, тромбин). В учреждениях с высоким научным потенциалом часто применяются активаторы на основе змеиных ядов. Эти натуральные активаторы зачастую превышают по своим характеристикам даже высокоочищенные и рекомби-нантные активаторы. Они бывают устойчивыми к действию ингибиторов и прямых антикоагулянтов, часто не требуют кофакторов и ионов Са2+. Однако использование таких активаторов ограничено высокой стоимостью и малой доступностью для практических лабораторий.
Механические коагулометры
Принцип работы механических коагуломет-ров представлен на рис. 83. В одном из вариантов кювета с плазмой вращается в наклонном
Рис. 83. Принцип работы механического коагуломет-
ра. Кювета с плазмой расположена под наклоном и вращается, шарик стоит на месте, не вращается. В момент свертывания шарик захватывается сгустком; как только шарик уходит от датчика, меняется магнитное поле, прибор регистрирует момент свертывания плазмы
положении. Металлический шарик в кювете начнет вращаться при свертывании плазмы. Момент захвата шарика выпавшим сгустком и начало его вращения вместе с кюветой фиксируется магнитным датчиком. При других вариантах регистрируется прекращение вращения внутри кюветы магнитной мешалки, захват сгустка опускающимся в кювету крючком или иные схемы, основанные на переходе жидкой плазмы в сгусток. Механические коагулометры характеризуются высокой надежностью и простотой в обслуживании. Кроме того, они могут работать с цельной кровью. Основные проблемы возникают в ситуациях, когда формируется неплотный сгусток, например при использовании гепарина. В этих случаях выпадающий фибрин часто не может сразу увлечь за собой механическое устройство, результаты получаются плохо воспроизводимыми. Другой проблемой является формирование на шарике, мешалке или других устройствах, погруженных в кювету, белковых конгломератов, которые мешают регистрации.