- •170034, Г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504,
- •Список сокращений
- •Характеристика системы гемостаза
- •Морфологические компоненты системы гемостаза:
- •Сосудистая стенка
- •Эндотелий
- •Продукты эндотелиоцитов, участвующие в гемостазе
- •Контроль активности тромбоцитов
- •Тромбомодулин
- •Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса
- •Роль эндотелия в регуляции сосудистого тонуса
- •Сосудистая стенка
- •Тканевой фактор
- •Коллаген
- •Тромбоциты
- •Рецепторы мембраны тромбоцитов
- •Рецепторы для высокомолекулярных белков
- •Интегрины
- •Фактор роста тромбоцитов (pdgf)
- •Фактор XIII
- •Адгезия тромбоцитов
- •Тромбоциты
- •Активация тромбоцитов
- •Агрегация тромбоцитов
- •Ретракция сгустка крови
- •Участие моноцитов в свертывании крови
- •Плазменные белки гемостаза
- •1) Многоступенчатый этап, приводящий к акти вации протромбина и превращению его в ак тивный фермент - тромбин;
- •Роль кофакторов и микроокружения в процессе свертывания крови
- •Роль кальция в гемостатических реакциях
- •Ингибиторы ферментов системы гемостаза
- •Антитромбин и гепарин
- •Протеин s
- •Система фибринолиза
- •Активатор плазминогена тканевого типа
- •Внутренний путь активации фибринолиза
- •Внешний путь активации фибринолиза
- •Ингибиторы тканевого активатора плазминогена (pai)
- •Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (tafi)
- •Другие элементы системы фибринолиза
- •Реологические аспекты гемостаза
- •Функция тромбоцитов в различных гемодинамических условиях
- •Современная теория свертывания крови
- •Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов, новорожденных и детей раннего возраста
- •Тромбоциты
- •О собенности физиологии и исследования гемостаза у женщин при менструации и беременности
- •Клинический пример 1
- •Обеспечение диагностики нарушении гемостаза в
- •Подбор антикоагулянтов
- •Динамический анализ функции тромбоцитов
- •2 Агонистов (индукторов агрегации) возможно селективное выделение аспириновых тромбоцитопа-тий. По типу измерения pfa-100 является динамическим агрегометром.
- •Тромбоцитокрит (рст)
- •Агрегация тромбоцитов
- •Клинический пример 2
- •Исследования агрегации тромбоцитов в образцах цельной крови
- •Молекулярно-биологические методы
- •Коагуляционные методы
- •Ручные методы
- •Автоматизированные коагулометры
- •Оптико-механические коагулометры
- •Турбидиметрические коагулометры
- •Нефелометрические коагулометры
- •Преимущества и недостатки различных методов обнаружения сгустка
- •Иммунохимические методы
- •Скрининговые тесты оценки плазменного звена гемостаза
- •Диагностическое значение ачтв
- •Использование ачтв для выявления волчаночного антикоагулянта
- •Контроль лечения гирудином
- •Скрининговый тест на основе ачтв для оценки антикоагулянтной активности протеина с
- •Протромбиновое время
- •3) Протромбиновое отношение (по), которое определяется как
- •Тканевые тромбопластины
- •Протромбиновый тест (пт) по Квику
- •0,5 Г/л (врожденная или приобретенная гипо/
- •Рептилазное время (батроксобиновое время)
- •Турбидиметрический метод
- •Интерпретация результатов
- •Определение фактора Виллебранда (vWf)
- •Определение фактора VII с использованием хромогенного субстрата
- •Определение протромбина (фактора II) с использованием хромогенного субстрата
- •Определение фактора XIII
- •Преаналитические факторы, влияющие на результаты определения гепарина
- •Определение протеина с
- •Определение протеина s
- •Определение антитромбина
- •Тесты аля исслелования фибринолитической системы
- •Определение α2-антиплазмина
- •Опрелеление ингибитора активатора плазминогена типа 1 (pai-1)
- •Паракоагуляционные тесты
- •Стандарты воз
- •Внутрилабораторный контроль качества
- •Патология гемостаза
- •Без правильных современных лабораторных исследований невозможно лечение и профилактика нарушений гемостаза.
- •Гемофилия а
- •Коагулограмма при гемофилии а
- •Исследование восстановления фактора VIII в крови
- •Клинический пример 3
- •500 Me 1 раз в 2 дня. Исследование коагулог-раммы через год показало отсутствие ингибитора к ф.VIII у пациента.
- •Клинический пример 4
- •Патология гемостаза
- •VWf:Ag - антиген фактора Виллебранда, vWf:rCo - коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда, ф.VIII - фактор коагуляции VIII, а-д - аутосомно-доминантное, а-р - аутосомно-рецессивное.
- •Клинический пример 5
- •Клинический пример 6
- •Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (итп)
- •Клинический пример 7
- •3 Недель.
- •Приобретенный ингибитор к фактору VIII (приобретенная гемофилия а)
- •Клинический пример 8
- •Приобретенный ингибитор к фактору V
- •Приобретенные ингибиторы к протромбину, факторам VII и X
- •Приобретенные ингибиторы к фибриногену, фибрину, ф.Хiii и промежуточным продуктам
- •Приобретенный дефицит витамина к
- •Лечение антикоагулянтами непрямого действия, отравление антагонистами витамина к
- •Клинический пример 9
- •Лабораторные тесты при тромбофилии
- •Клинический пример 10
- •Дефицит протеина с
- •Клинический пример 11
- •Дефицит протеина s
- •Мутация протромбина 20210а
- •Дефицит антитромбина
- •Гипергомоцистеинемия
- •Клинический пример 12
- •Высокая активность фактора VIII и фактора Виллебранда
- •Дисфибриногенемия
- •Антифосфолипидный синдром и волчаночный антикоагулянт
- •Клинический пример 14
- •110%, Ачтв 45,9 с (норма 28-40 с), активность ф.Iх 68%, ф.Хi 80%, ф.Хii 96%, ф.VIII 120%, скринин-говый тест на волчаночный антикоагулянт положительный.
- •Клинический пример 15
- •Клинический пример 16
- •Фибринолитическая терапия
- •Этиология и патогенез двс
- •Виды двс-синдрома
- •Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при двс-синдроме
- •Плазменный гемостаз при двс-синдроме
- •И фазы двс-синдрома
- •Клинический пример 18
- •Наиболее значимые факторы патологического тромбообразования у детей первого полугодия жизни
- •Приложение
- •Новорожденных в первые 6 месяцев жизни
- •В течение первых 6 месяцев жизни
- •У детей первых 6 месяцев жизни
- •По сравнению с взрослыми
- •По сравнению с взрослыми
- •Обеспечение качества лабораторной
- •Вторичные комплексные нарушения
Диагностическое значение ачтв
Укорочение А ЧТВ иногда определяется у больных с тромбофилией. Это может быть связано с ре-зистентностью фактора V к активному протеину С, повышенным уровнем фактора VIII или активированных факторов свертывания. Однако чаще всего укорочение АЧТВ объясняется нарушениями работы с кровью на преаналитическом этапе.
Удлинение А ЧТВ происходит при:
врожденном или приобретенном дефиците факторов II, V, VIII, IX, X, XI, XII, прекал- ликреина, ВМК;
снижении активности ф-VIII на фоне болез ни Виллебранда;
лечении гепарином, гирудином или апроти- нином (ингибитор контактной фазы коагу ляции);
присутствии в крови ПДФ, волчаночного антикоагулянта;
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
нарушении функции печени;
коагулопатии потребления (ДВС-синдром);
тяжелой дисфибриногенемии или афибрино- генемии.
Важно подчеркнуть (обычно это не учитывается), что при хранении снижается стабильность пробы, особенно от больных, которым вводился гепарин. В результате резко увеличивается вариация данных АЧТВ, регистрируемых подряд из одной пробы.
Реактивы, используемые для постановки АЧТВ, не стандартизуются. Поэтому свойства реактивов должны быть известными, лучше пользоваться реактивами от одного производителя. Набор реактивов для АЧТВ содержит активатор контактной фазы и фосфолипиды. СаС12 добавляется в пробу отдельно как стартовый реактив. Контактный активатор - это высокодисперсионная суспензия отрицательно заряженных частиц каолина (белая глина) или эллаговая кислота, полифенол или сульфатиды (отрицательно заряженные сульфатированные липиды) в смеси с каолином. Фосфолипиды используют или синтетические, или выделенные из тканей животных (мозг кролика) или из сои. Лучшие результаты достигаются при использовании смеси разных фосфолипидов, включая отрицательно заряженный фосфатидилсерин. Вид и концентрация фосфолипидов - более важный компонент для характеристики набора АЧТВ, чем компоненты контактной фазы активации. Стабилизация реактива обеспечивается в первую очередь ионной силой раствора и свойствами буферной системы, это во многом влияет на коагуляционные свойства АЧТВ-реактива.
Чувствительность теста А ЧТВ к разным изменениям гемостаза в значительной мере связана со свойствами используемых в тесте реактивов. Большинство тест-наборов АЧТВ (но не все) чувствительно к снижению активности факторов VIII или IX. Однако умеренное снижение активности ф.IХ может не вызывать удлинения АЧТВ при высокой активности ф.VIII, несмотря на наличие геморрагических проявлений у пациента. При дефиците других факторов чувствительность теста значительно варьирует, однако при остатке фактора <10% нормы АЧТВ во всех случаях удлиняется.
Фактор VIII является острофазным белком, повышается при воспалительных реакциях, трав-
мах. Данный факт необходимо учитывать при интерпретации укорочения АЧТВ в этих случаях. АЧТВ - менее чувствительный тест на выявление патологии на общем этапе коагуляции и недостаточности фибриногена, чем ПВ.
Чувствительность АЧТВ к волчаночному антикоагулянту варьирует в зависимости от реактива (от полного отсутствия удлинения АЧТВ до значительного удлинения).
В присутствии ПДФ происходит значительное удлинение АЧТВ (рис. 96). Следует отметить, что ингибирующий эффект зависит от используемых реактивов для определения АЧТВ.
Рис. 96. Изменение АЧТВ из-за накопления ПДФ при лечении стрептокиназой тромбоза глубоких вен бедра. Удлинение АЧТВ значительно превысило референтный диапазон, Результат нельзя объяснить снижением активности отдельных факторов гемостаза. Эффект связан с прямым действием ПДФ на полимеризацию фибрин-мономеров
Выявление дефицита факторов
с использованием принципа заменных проб
АЧТВ используется для выявления дефицита отдельных факторов плазменного гемостаза, для этого применяются заменные пробы с контрольными плазмами, дефицитными по конкретному фактору (рис. 97). Например, при гемофилии А (дефицит фактора VIII) тест АЧТВ с плазмой больного пациента будет соответственно удлинен. При добавлении к такой плазме контрольной
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
Рис. 97. Принцип проведения заменной пробы. К плазме больного гемофилией добавляются дефицитные плазмы по одному из факторов плазменного гемостаза. Если тест АЧТВ после добавления заменной пробы не восстанавливается, то в плазме больного и дефицитной плазме отсутствует один и тот же фактор. Если АЧТВ восстанавливается, значит в плазме больного отсутствует другой плазменный фактор
плазмы, истощенной по фактору VIII, восстановления времени коагуляции в тесте АЧТВ не произойдет. Это доказывает, что в плазме больного и в контрольной, истощенной по фактору VIII, отсутствует один и тот же компонент. Если же к плазме больного гемофилией А добавить плазму, истощенную по другому фактору (например, IX), то время свертывания в тесте АЧТВ восстановится до нормальных значений, так как в этой плазме присутствует фактор VIII, с недостатком которого было связано удлинение АЧТВ плазмы больного гемофилией А. Эта методика позволяет диагностировать дефицит того или иного плазменного фактора.