- •170034, Г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504,
- •Список сокращений
- •Характеристика системы гемостаза
- •Морфологические компоненты системы гемостаза:
- •Сосудистая стенка
- •Эндотелий
- •Продукты эндотелиоцитов, участвующие в гемостазе
- •Контроль активности тромбоцитов
- •Тромбомодулин
- •Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса
- •Роль эндотелия в регуляции сосудистого тонуса
- •Сосудистая стенка
- •Тканевой фактор
- •Коллаген
- •Тромбоциты
- •Рецепторы мембраны тромбоцитов
- •Рецепторы для высокомолекулярных белков
- •Интегрины
- •Фактор роста тромбоцитов (pdgf)
- •Фактор XIII
- •Адгезия тромбоцитов
- •Тромбоциты
- •Активация тромбоцитов
- •Агрегация тромбоцитов
- •Ретракция сгустка крови
- •Участие моноцитов в свертывании крови
- •Плазменные белки гемостаза
- •1) Многоступенчатый этап, приводящий к акти вации протромбина и превращению его в ак тивный фермент - тромбин;
- •Роль кофакторов и микроокружения в процессе свертывания крови
- •Роль кальция в гемостатических реакциях
- •Ингибиторы ферментов системы гемостаза
- •Антитромбин и гепарин
- •Протеин s
- •Система фибринолиза
- •Активатор плазминогена тканевого типа
- •Внутренний путь активации фибринолиза
- •Внешний путь активации фибринолиза
- •Ингибиторы тканевого активатора плазминогена (pai)
- •Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (tafi)
- •Другие элементы системы фибринолиза
- •Реологические аспекты гемостаза
- •Функция тромбоцитов в различных гемодинамических условиях
- •Современная теория свертывания крови
- •Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов, новорожденных и детей раннего возраста
- •Тромбоциты
- •О собенности физиологии и исследования гемостаза у женщин при менструации и беременности
- •Клинический пример 1
- •Обеспечение диагностики нарушении гемостаза в
- •Подбор антикоагулянтов
- •Динамический анализ функции тромбоцитов
- •2 Агонистов (индукторов агрегации) возможно селективное выделение аспириновых тромбоцитопа-тий. По типу измерения pfa-100 является динамическим агрегометром.
- •Тромбоцитокрит (рст)
- •Агрегация тромбоцитов
- •Клинический пример 2
- •Исследования агрегации тромбоцитов в образцах цельной крови
- •Молекулярно-биологические методы
- •Коагуляционные методы
- •Ручные методы
- •Автоматизированные коагулометры
- •Оптико-механические коагулометры
- •Турбидиметрические коагулометры
- •Нефелометрические коагулометры
- •Преимущества и недостатки различных методов обнаружения сгустка
- •Иммунохимические методы
- •Скрининговые тесты оценки плазменного звена гемостаза
- •Диагностическое значение ачтв
- •Использование ачтв для выявления волчаночного антикоагулянта
- •Контроль лечения гирудином
- •Скрининговый тест на основе ачтв для оценки антикоагулянтной активности протеина с
- •Протромбиновое время
- •3) Протромбиновое отношение (по), которое определяется как
- •Тканевые тромбопластины
- •Протромбиновый тест (пт) по Квику
- •0,5 Г/л (врожденная или приобретенная гипо/
- •Рептилазное время (батроксобиновое время)
- •Турбидиметрический метод
- •Интерпретация результатов
- •Определение фактора Виллебранда (vWf)
- •Определение фактора VII с использованием хромогенного субстрата
- •Определение протромбина (фактора II) с использованием хромогенного субстрата
- •Определение фактора XIII
- •Преаналитические факторы, влияющие на результаты определения гепарина
- •Определение протеина с
- •Определение протеина s
- •Определение антитромбина
- •Тесты аля исслелования фибринолитической системы
- •Определение α2-антиплазмина
- •Опрелеление ингибитора активатора плазминогена типа 1 (pai-1)
- •Паракоагуляционные тесты
- •Стандарты воз
- •Внутрилабораторный контроль качества
- •Патология гемостаза
- •Без правильных современных лабораторных исследований невозможно лечение и профилактика нарушений гемостаза.
- •Гемофилия а
- •Коагулограмма при гемофилии а
- •Исследование восстановления фактора VIII в крови
- •Клинический пример 3
- •500 Me 1 раз в 2 дня. Исследование коагулог-раммы через год показало отсутствие ингибитора к ф.VIII у пациента.
- •Клинический пример 4
- •Патология гемостаза
- •VWf:Ag - антиген фактора Виллебранда, vWf:rCo - коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда, ф.VIII - фактор коагуляции VIII, а-д - аутосомно-доминантное, а-р - аутосомно-рецессивное.
- •Клинический пример 5
- •Клинический пример 6
- •Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (итп)
- •Клинический пример 7
- •3 Недель.
- •Приобретенный ингибитор к фактору VIII (приобретенная гемофилия а)
- •Клинический пример 8
- •Приобретенный ингибитор к фактору V
- •Приобретенные ингибиторы к протромбину, факторам VII и X
- •Приобретенные ингибиторы к фибриногену, фибрину, ф.Хiii и промежуточным продуктам
- •Приобретенный дефицит витамина к
- •Лечение антикоагулянтами непрямого действия, отравление антагонистами витамина к
- •Клинический пример 9
- •Лабораторные тесты при тромбофилии
- •Клинический пример 10
- •Дефицит протеина с
- •Клинический пример 11
- •Дефицит протеина s
- •Мутация протромбина 20210а
- •Дефицит антитромбина
- •Гипергомоцистеинемия
- •Клинический пример 12
- •Высокая активность фактора VIII и фактора Виллебранда
- •Дисфибриногенемия
- •Антифосфолипидный синдром и волчаночный антикоагулянт
- •Клинический пример 14
- •110%, Ачтв 45,9 с (норма 28-40 с), активность ф.Iх 68%, ф.Хi 80%, ф.Хii 96%, ф.VIII 120%, скринин-говый тест на волчаночный антикоагулянт положительный.
- •Клинический пример 15
- •Клинический пример 16
- •Фибринолитическая терапия
- •Этиология и патогенез двс
- •Виды двс-синдрома
- •Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при двс-синдроме
- •Плазменный гемостаз при двс-синдроме
- •И фазы двс-синдрома
- •Клинический пример 18
- •Наиболее значимые факторы патологического тромбообразования у детей первого полугодия жизни
- •Приложение
- •Новорожденных в первые 6 месяцев жизни
- •В течение первых 6 месяцев жизни
- •У детей первых 6 месяцев жизни
- •По сравнению с взрослыми
- •По сравнению с взрослыми
- •Обеспечение качества лабораторной
- •Вторичные комплексные нарушения
Реологические аспекты гемостаза
Кровь - динамичная система. Силы, возникающие в результате взаимодействия текущей крови и сосудистой стенки, оказывают суще-ственное регуляторное влияние на систему гемостаза и на всю систему кровообращения. За-пуск процесса тромбообразования, скорость и характер образующегося тромба зависят от локальных гемодинамических условий. Взаимо-действие клеток, плазматических белков и ре-
цепторов системы гемостаза, экспрессия генов и метаболизм клеток, участвующих в гемоста-тических реакциях, модулируются локальными реологическими условиями, а те, в свою очередь, изменяются при образовании тромба. Учет гемодинамических особенностей, возникающих в месте потенциального тромбообразования, позволяет лучше оценить наблюдаемые гемоста-тические феномены.
Особенности реологии крови
В норме в сосудах кровь течет ламинарным током, скорость потока неоднородна и нарастает по направлению от стенок сосудов к центру. Трение одного слоя жидкости относительно другого называется вязкостью. Вязкость кро-зи зависит от скорости тока: чем выше скорость, тем меньше вязкость. Влияние одного слоя на другой в потоке жидкости определяется силой сдвига. В стоячей жидкости сила сдвига равна нулю, чем выше скорость движения жидкости, тем сильнее силы бокового сдвига. Для ламинарного тока (рис. 62, А) силы бокового сдвига уменьшаются в направлении к стенке сосуда.
В области атеросклеротических бляшек (рис. 62, Б), разветвлений сосудов (рис. 62, В), в подклапанном пространстве (рис. 62, Г) или при компрессии сосуда извне ламинарное движение крови нарушается, возникает турбулентность (завихрения). В местах сужения скорость потока возрастает. В областях, находящихся дистальнее, появляются турбулентные потоки и разнонаправленное изменение скорости потока. При изменении направления тока крови и возникновении турбулентных потоков появляются силы бокового сдвига, которые ударяют по поверхности сосудистой стенки. Поэтому турбулентные потоки
являются причиной повреждения слоя гликока-ликса и эндотелиальных клеток. Это приводит к повреждению сосудистой стенки, что влечет за собой изменения реактивности со стороны элементов системы гемостаза (рис. 150).
Рис. 62. Характер потока крови в различных условиях сосудистого русла: А - характер потока крови в неизмененном сосуде - ламинарный ток, Б - характер потока крови в сосуде, имеющем сужение, в том числе при развитии атеросклеротических бляшек или при формировании пристеночного тромба, В - характер потока крови в области бифуркации крупных сосудов, Г - характер потока крови в области клапанов сердца и сосудов
Реологические аспекты гемостаза
Функция тромбоцитов в различных гемодинамических условиях
В норме в кровотоке большинство тромбоцитов находятся в неактивной форме на всех участках кровеносного русла. Однако, в условиях воздействия сил сдвига, превышающих нормальные, тромбоциты могут спонтанно активироваться без контакта с субэндотелием. Предположительный механизм этого процесса связан с особенностями функционирования фактора Вил-лебранда (vWF). В условиях нормального кровотока vWF мало связывается со своими рецепторами на интактных тромбоцитах. Однако, когда воздействие сил тока крови превышает обычное, например в области атеросклеротического сужения артерии, аффинность vWF к рецепторам повышается. Он связывается с GPIb и GPIIb-IIIa одновременно. Следствием этого становится активация тромбоцитов с образованием мобильных тромбоцитарных агрегатов. АДФ и эпинеф-рин (адреналин) - агонисты этого процесса, они увеличивают процесс тромбообразования. Механизм этого действия неясен. Исследования показали, что ингибирование циклооксигеназы аспирином оказывает небольшое влияние на агрегацию тромбоцитов под воздействием напряжения сдвига, а агенты, повышающие уровень внутриклеточной цАМФ, такие, как простацик-лин (ПГ1), ингибируют механически индуциро-
ванную агрегацию. Природа чувствительных к механическому воздействию компонентов этой системы неизвестна.
Интенсивность воздействия потока крови на тромбоциты влияет на адгезию к субэндотели-альным структурам и агрегацию. В условиях слабого воздействия тока крови адгезия тромбоцитов происходит за счет прямой фиксации к коллагену через рецептор GPIa-IIa и посредством молекулы адгезии фибронектина, а агрегация происходит за счет фибриновых мостиков. В условиях интенсивного кровотока для надежной фиксации тромбоцитов к субэндотелию и прочной агрегации необходим vWF. У пациентов с количественным и качественным дефектом vWF нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов приводит к геморрагическим проявлениям различной тяжести.
В медленно текущей и сгущенной крови наступает агрегация клеток крови (рис. 63). Эритроциты собираются в монетные столбики, образуются агрегаты тромбоцитов, в легких формируются агрегаты нейтрофилов. Повышается вязкость крови.
Проводились экспериментальные исследования роста тромба в зависимости от интенсивности кровотока. Процесс тромбообразования
Рис. 63. Кровоток в венулах в норме характеризуется центральным расположением эритроцитов и краевым движением лейкоцитов. При низкой скорости эритроциты собираются в монетные столбики и придавливают лейкоциты к стенке, способствуя их выходу в ткань
Реологические аспекты гемостаза
проходил на компонентах, выделенных из эндотелия. Установлено, что повышение скорости тока, а следовательно, увеличение напряжения сдвига, увеличивало отложение тромбоцитов. Однако в этих условиях снижался рост тромба. Возможные объяснения этому: 1) связи тромбоцитов с компонентами эндотелия недостаточно сильны, чтобы удержать их на поверхности по
мере нарастания воздействия сил сдвига; 2) при уменьшении времени контакта тромбоцитов с поверхностью прочные связи не успевают образовываться; 3) при увеличении скорости тока крови происходит интенсивное вымывание активированных компонентов гемостаза из зоны реакции.
Влияние сил потока крови на процесс коагуляции
Процесс свертывания крови связан с фиксацией комплекса плазменных белков на поверхностях в области повреждения сосуда. Интенсивность этого процесса зависит от доставки белков плазмы к месту реакции. В условиях ламинарного течения крови белки поступают к месту повреждения в основном путем радиальной диффузии. Повышение скорости тока крови, возникновение турбулентных потоков увеличивают доставку протеаз к месту реакции. Экспериментальные исследования показали, что в условиях стандартной ограниченной концентрации ф.Va, фиксированного на поверхности, и циркулирующего в жидкой фазе ф.Х ста-
бильный уровень продукции тромбина ограничен количеством фиксированного ф.Vа. В условиях лимитированного количества ф.Vа увеличение циркулирующего ф.Ха или скорости циркуляции не меняет конечный уровень продукции тромбина, однако ускоряет этот процесс. Таким образом, увеличение интенсивности тока крови сокращает время тромбообразования.
Однако, индуцированный механическим воздействием выброс из эндотелия тканевого активатора плазминогена приводит к сокращению отложения фибрина и ограничению роста сгустка за пределы повреждения.
Гемодинамическое воздействие на функцию сосудистой стенки
Ток крови оказывает на сосудистую стенку механическое воздействие, растягивая ее, оказывая давление с внутренней стороны и воздействуя силами напряжения сдвига. Эндотелиоциты реагируют на условия тока крови:
изменяется активность синтеза различных белков;
изменяется концентрация циклических нукле- отидов в цитоплазме;
происходят количественные и качественные изменения рецепторов и фосфолипидов мем браны. Эти процессы в том числе влияют на активность эндотелиоцитов в гемостазе. Име ется два типа реакции эндотелиоцитов на ме ханические воздействия тока крови - быст рые и медленные реакции.
Быстрые реакции (в течение секунды) являются следствием прямого воздействия сил тока крови на текучую мембрану клеток. Медленные реакции опосредованы рецепторами. Ионные каналы,
тромбиновые рецепторы с G-протеинами, рецепторы тирозинкиназы и интегрины реагируют на механическое воздействие. Время реакции эндоте-лиоцита при механическом воздействии на рецепторы составляет от 10 с до нескольких минут.
Различные механические воздействия вызывают разные реакции со стороны эндотелия. На растяжение эндотелиоциты реагируют деполяризацией мембраны и активацией, а на сдвиговое воздействие - гиперполяризацией. В табл. 9 приведены эффекты различных видов механического воздействия на эндотелиоциты.
Гладкие мышечные клетки сосудов, так же как и эндотелиоциты, отвечают на механические воздействия. Например, длительное воздействие растяжения вызывает снижение их пролиферативной активности. Воздействие повышенного напряжения сдвига приводит к усилению секреции тканевого активатора плазминогена, оксида азота, про-стациклина, ПГI2, некоторых ростовых факторов.
Реологические аспекты гемостаза
Таблица 9
Физиологические и патологические эффекты механического воздействия на эндотелиоциты
Современная теория свертывания крови