- •170034, Г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504,
- •Список сокращений
- •Характеристика системы гемостаза
- •Морфологические компоненты системы гемостаза:
- •Сосудистая стенка
- •Эндотелий
- •Продукты эндотелиоцитов, участвующие в гемостазе
- •Контроль активности тромбоцитов
- •Тромбомодулин
- •Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса
- •Роль эндотелия в регуляции сосудистого тонуса
- •Сосудистая стенка
- •Тканевой фактор
- •Коллаген
- •Тромбоциты
- •Рецепторы мембраны тромбоцитов
- •Рецепторы для высокомолекулярных белков
- •Интегрины
- •Фактор роста тромбоцитов (pdgf)
- •Фактор XIII
- •Адгезия тромбоцитов
- •Тромбоциты
- •Активация тромбоцитов
- •Агрегация тромбоцитов
- •Ретракция сгустка крови
- •Участие моноцитов в свертывании крови
- •Плазменные белки гемостаза
- •1) Многоступенчатый этап, приводящий к акти вации протромбина и превращению его в ак тивный фермент - тромбин;
- •Роль кофакторов и микроокружения в процессе свертывания крови
- •Роль кальция в гемостатических реакциях
- •Ингибиторы ферментов системы гемостаза
- •Антитромбин и гепарин
- •Протеин s
- •Система фибринолиза
- •Активатор плазминогена тканевого типа
- •Внутренний путь активации фибринолиза
- •Внешний путь активации фибринолиза
- •Ингибиторы тканевого активатора плазминогена (pai)
- •Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (tafi)
- •Другие элементы системы фибринолиза
- •Реологические аспекты гемостаза
- •Функция тромбоцитов в различных гемодинамических условиях
- •Современная теория свертывания крови
- •Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов, новорожденных и детей раннего возраста
- •Тромбоциты
- •О собенности физиологии и исследования гемостаза у женщин при менструации и беременности
- •Клинический пример 1
- •Обеспечение диагностики нарушении гемостаза в
- •Подбор антикоагулянтов
- •Динамический анализ функции тромбоцитов
- •2 Агонистов (индукторов агрегации) возможно селективное выделение аспириновых тромбоцитопа-тий. По типу измерения pfa-100 является динамическим агрегометром.
- •Тромбоцитокрит (рст)
- •Агрегация тромбоцитов
- •Клинический пример 2
- •Исследования агрегации тромбоцитов в образцах цельной крови
- •Молекулярно-биологические методы
- •Коагуляционные методы
- •Ручные методы
- •Автоматизированные коагулометры
- •Оптико-механические коагулометры
- •Турбидиметрические коагулометры
- •Нефелометрические коагулометры
- •Преимущества и недостатки различных методов обнаружения сгустка
- •Иммунохимические методы
- •Скрининговые тесты оценки плазменного звена гемостаза
- •Диагностическое значение ачтв
- •Использование ачтв для выявления волчаночного антикоагулянта
- •Контроль лечения гирудином
- •Скрининговый тест на основе ачтв для оценки антикоагулянтной активности протеина с
- •Протромбиновое время
- •3) Протромбиновое отношение (по), которое определяется как
- •Тканевые тромбопластины
- •Протромбиновый тест (пт) по Квику
- •0,5 Г/л (врожденная или приобретенная гипо/
- •Рептилазное время (батроксобиновое время)
- •Турбидиметрический метод
- •Интерпретация результатов
- •Определение фактора Виллебранда (vWf)
- •Определение фактора VII с использованием хромогенного субстрата
- •Определение протромбина (фактора II) с использованием хромогенного субстрата
- •Определение фактора XIII
- •Преаналитические факторы, влияющие на результаты определения гепарина
- •Определение протеина с
- •Определение протеина s
- •Определение антитромбина
- •Тесты аля исслелования фибринолитической системы
- •Определение α2-антиплазмина
- •Опрелеление ингибитора активатора плазминогена типа 1 (pai-1)
- •Паракоагуляционные тесты
- •Стандарты воз
- •Внутрилабораторный контроль качества
- •Патология гемостаза
- •Без правильных современных лабораторных исследований невозможно лечение и профилактика нарушений гемостаза.
- •Гемофилия а
- •Коагулограмма при гемофилии а
- •Исследование восстановления фактора VIII в крови
- •Клинический пример 3
- •500 Me 1 раз в 2 дня. Исследование коагулог-раммы через год показало отсутствие ингибитора к ф.VIII у пациента.
- •Клинический пример 4
- •Патология гемостаза
- •VWf:Ag - антиген фактора Виллебранда, vWf:rCo - коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда, ф.VIII - фактор коагуляции VIII, а-д - аутосомно-доминантное, а-р - аутосомно-рецессивное.
- •Клинический пример 5
- •Клинический пример 6
- •Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (итп)
- •Клинический пример 7
- •3 Недель.
- •Приобретенный ингибитор к фактору VIII (приобретенная гемофилия а)
- •Клинический пример 8
- •Приобретенный ингибитор к фактору V
- •Приобретенные ингибиторы к протромбину, факторам VII и X
- •Приобретенные ингибиторы к фибриногену, фибрину, ф.Хiii и промежуточным продуктам
- •Приобретенный дефицит витамина к
- •Лечение антикоагулянтами непрямого действия, отравление антагонистами витамина к
- •Клинический пример 9
- •Лабораторные тесты при тромбофилии
- •Клинический пример 10
- •Дефицит протеина с
- •Клинический пример 11
- •Дефицит протеина s
- •Мутация протромбина 20210а
- •Дефицит антитромбина
- •Гипергомоцистеинемия
- •Клинический пример 12
- •Высокая активность фактора VIII и фактора Виллебранда
- •Дисфибриногенемия
- •Антифосфолипидный синдром и волчаночный антикоагулянт
- •Клинический пример 14
- •110%, Ачтв 45,9 с (норма 28-40 с), активность ф.Iх 68%, ф.Хi 80%, ф.Хii 96%, ф.VIII 120%, скринин-говый тест на волчаночный антикоагулянт положительный.
- •Клинический пример 15
- •Клинический пример 16
- •Фибринолитическая терапия
- •Этиология и патогенез двс
- •Виды двс-синдрома
- •Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при двс-синдроме
- •Плазменный гемостаз при двс-синдроме
- •И фазы двс-синдрома
- •Клинический пример 18
- •Наиболее значимые факторы патологического тромбообразования у детей первого полугодия жизни
- •Приложение
- •Новорожденных в первые 6 месяцев жизни
- •В течение первых 6 месяцев жизни
- •У детей первых 6 месяцев жизни
- •По сравнению с взрослыми
- •По сравнению с взрослыми
- •Обеспечение качества лабораторной
- •Вторичные комплексные нарушения
Без правильных современных лабораторных исследований невозможно лечение и профилактика нарушений гемостаза.
Основными задачами лаборатории при ведении пациентов с нарушениями гемостаза являются:
1. Диагностика нарушений системы гемостаза:
выявление нарушенного звена или зве ньев;
уточнение характера нарушения (дефи цит синтеза, специфический или неспеци фический ингибитор).
2. Контроль проводимой терапии.
Врожденные геморрагические заболевания
Наследственные геморрагические коагулопатии
Наследственные геморрагические коагулопатии, как правило, связаны с генетически детерминированным дефицитом активности факторов свертывания крови. В подавляющем большинстве случаев имеется изолированный дефект одного из факторов, однако возможны комбинированные дефекты. В редчайших случаях геморрагические проявления могут быть связаны со значительным усилением активности антикоагулянтов, например плазминогена, что, как правило, является следствием генетически детерминированного дефицита ингибиторов.
Наследственная недостаточность факторов свертывания встречается в популяции относительно редко. Болезнь чаще всего имеет семейный характер, проявляется в детстве, а больные концентрируются в гематологических центрах. Среди наследственных геморрагических заболеваний наиболее частой является болезнь Виллебранда, которая в некоторых популяциях встречается с частотой до 1%. Однако классически болезнь Виллебранда не относят к коагулопатиям. Среди наследственных геморрагических коагулопатии
наиболее распространены гемофилия А и В, гораздо реже встречается дефицит ф.VII (гипопро-конвертинемия). Дефицит других факторов свертывания встречается еще реже, а его распространенность сильно зависит от особенностей популяции. Например, дефицит ф.ХI широко распространен в популяции евреев-ашкенази, а в других популяциях встречается лишь спорадически. Гомозиготный дефицит ф.Х, приводящий к тяжелым геморрагическим проявлениям, встречается чаще в популяциях, где распространены родственные браки.
Лечение заболеваний, связанных с наследственным дефицитом факторов свертывания, в основном заключается в коррекции дефицита препаратами, содержащими отсутствующий фактор. Такие препараты производят из донорской плазмы или получают генноинженерным путем (рекомбинантные препараты). Также для лечения может применяться свежезамороженная или лиофилизированная плазма или ее первичные производные - криопреципитат или супер-натант.
Патология гемостаза
Гемофилия а
Гемофилия А - геморрагическая коагулопа-тия, связанная со снижением активности фактора VIII в крови. Выделяют наследственную форму гемофилии, связанную с мутациями гена фактора VIII и приобретенную гемофилию.
Наследственная гемофилия А
Ген фактора VIII расположен в Х-хромо-соме, наследственная гемофилия А - заболевание, сцепленное с полом. Тяжелый врожденный дефицит ф.VIII встречается у лиц мужского пола. Женщины являются носителями гена, но у них очень редко возникают геморрагические проявления, связанные с дефицитом ф.VIII (рис. 130). Девочки могут иметь клинические проявления врожденной гемофилии в нескольких случаях: если обе Х-хромосомы с дефектным геном ф.VIII (отец болен гемофилией, а мать является носителем гена гемофилии и передала ей дефектную хромосому); если активна только одна Х-хромосома с дефектным геном ф.VIII (например, при синдроме Шере-шевского-Тернера) и др.
Гемофилия А - наиболее распространенная геморрагическая коагулопатия. Встречается, по разным данным, с частотой от 3 до 20 случаев на 100 000 мужского населения. Примерно в половине случаев диагностируется тяжелая форма за-
болевания. В настоящее время существует несколько классификаций гемофилии по тяжести. Все они основаны на определении активности ф.VIII в крови. В табл. 38 приведена классификация гемофилии А, рекомендованная Всемирной федерацией гемофилии.
Помимо приведенной, предложены другие классификации, в которых тяжелая форма диагностируется при уровне фактора до 2 или 3%.
Рис. 130. Генетическое древо наследственной гемофилии. Поскольку ген ф.VIII и ф.IХ находится в Х-хромосоме и отсутствует в Y-хромосоме, риск передачи его от матери составляет 50%, а риск рождения мальчика - 25%
Клиническая классификация гемофилии А
Таблица 38
Патология гемостаза
При тяжелой форме гемофилии А активность ф.VIII в крови практически не меняется в течение жизни. При среднетяжелой - возможны колебания в незначительных пределах, а при легкой форме активность фактора может изменяться, в том числе повышаться, особенно при применении синтетических аналогов ва-зопрессина.
Генетика гемофилии А. Врожденная гемофилия А обусловлена дефектами в Х-хромосо-ме, в которой ген, определяющий синтез фактора VIII, составляет фрагмент 0,1% массы хромосомы. Во фрагменте ДНК в 9 Kb кодируется последовательность из 2351 аминокислоты, различные мутации этого фрагмента, включая де-леции, дубликации, замены, могут вызывать гемофилию А. У женщины-носителя гена гемофилии есть 25 шансов из 100 родить дочь-носителя гена гемофилии и 50 из 100 - родить здорового мальчика или девочку, не являющуюся носителем гена гемофилии.
Семейный анамнез. По данным Всемирной федерации гемофилии 2/3 больных гемофилией имеют в семейном анамнезе данные за геморрагическую коагулопатию, а у трети - нарушения выявляются впервые. Анализ, проведенный в гематологическом центре Измайловской ДГКБ г. Москвы, показал другие результаты: среди семей, в которых есть дети, больные гемофилией, лишь около 1/3 до момента рождения больного ребенка знали о наличии геморрагических проявлений у членов семьи.
Анализ ДНК гена фактора VIII в настоящее время является важной частью обследования семьи больного гемофилией. В развитых странах в программы медицинского страхования больных гемофилией введен генетический анализ больных и их семей, что имеет большое практическое значение. Во-первых, это позволяет проводить семейную консультацию с оценкой риска рождения детей с гемофилией у родственников больного. Во-вторых, генетический анализ позволяет провести диагностику гемофилии у плода на ранних сроках беременности. В-третьих, выяснение характера мутации позволяет предсказать риск развития ингибитора к вводимому с лечебными целями фактору VIII. К сожалению, в нашей стране до настоящего времени генетический анализ малодоступен.
Клинические проявления гемофилии А
Для гемофилии А характерны отсроченные кровотечения и кровоизлияния, возникающие после травмы. Поскольку при гемофилии не страдает первичный тромбоцитарный гемостаз, при травмах сосудов небольшого калибра кровотечения останавливаются. Однако аномально длительный процесс свертывания крови не позволяет создать своевременно плотный тромб, что приводит к рецидиву кровотечения. В зависимости от тяжести гемофилии без адекватного лечения вторичное кровотечение может остановиться через некоторое время, но может длиться очень долго, приводя к тяжелой анемии. Очень характерным для гемофилии является кровоизлияние в элементы опорно-двигательного аппарата. Гематомы мышц и рецидивирующие кровоизлияния в суставы приводят этих больных к нарастающему остеопорозу, мышечной дистрофии, артрозам крупных суставов. Значительное поражение опорно-двигательного аппарата у неправильно леченных пациентов с тяжелой гемофилией А формируется к младшему школьному возрасту.
Наиболее значимыми осложнениями гемофилии являются поражение опорно-двигательного аппарата, хроническая постгеморрагическая (железодефицитная) анемия. У пациентов, имевших в анамнезе внутричерепные кровоизлияния, выявляется остаточная неврологическая симптоматика.
Лечение гемофилии
Основным патогенетическим методом лечения гемофилии А является введение препаратов фактора VIII. Поскольку ф.VII содержится в цельной крови и плазме, это были первые препараты, которые использовали для остановки острых кровотечений. Однако в настоящее время от их использования отказались из-за целого ряда серьезных недостатков. Во-первых, относительно низкое содержание ф.VIII в единице объема не позволяет создать в крови больного активность, достаточную для достижения гемостаза в сложных случаях. Во-вторых, поскольку содержание ф.VIII в каждой конкретной дозе неизвестно, нельзя точно дозировать препарат. В-третьих, имеется высокий риск инфицирования гемотрансмиссивными инфекциями (гепатитами и ВИЧ). В-четвертых, имеется проблема
Патология гемостаза
хранения. Цельная кровь и плазма могут храниться только при температурах ниже -20 °С ограниченное время, что исключает их применение вне больницы. В-пятых, при частом применении возрастает число аллергических и анафилактических реакций.
Препаратом следующего поколения стал кри-опреципитат - осажденная при +4 °С часть плазмы, содержащая большое количество ф.VIII, фибриногена и ф.ХIII. По сравнению с кровью и плазмой криопреципитат содержит большее количество ф.VIII на единицу объема, что позволяет останавливать кровотечения даже при некоторых хирургических вмешательствах. Однако в остальном криопреципитат обладает теми же недостатками. В качестве гемостатического препарата при гемофилии А в развитых странах он практически не применяется.
Революционным шагом стала разработка высокоочищенных препаратов ф.VIII. Это позволило создать препараты с высокой активностью ф.VIII в малом объеме, что решило проблему достижения любой необходимой концентрации ф.VIII в крови реципиента. К тому же разработанные методы удаления вирусов позволили свести на нет риск заражения наиболее значимыми инфекциями, передающимися через кровь, - ВИЧ, гепатитами В и С. Современные препараты концентратов ф.VIII представляют собой лиофилизированный порошок с точно определенной активностью ф.VIII. Препарат может храниться при комнатной температуре до 6 месяцев, а при +2... +8 °С - до 2 лет, что позволяет легко использовать его в домашних условиях. Однако такие препараты стоят дорого. Создание концентратов ф.VIII сделало возможным их профилактическое введение для предотвращения кровоизлияний в суставы. В настоящее время разработано четвертое поколение ан-тигемофильных препаратов - концентраты ре-комбинантного ф.VIII. При их производстве вообще не применяются компоненты крови человека, что теоретически полностью исключает риск инфицирования гемотрансмиссивными вирусами. К сожалению, стоимость этих препаратов значительно выше, чем препаратов производных человеческой плазмы.
Современные подходы к лечению гемофилии, с учетом стоимости гемостатических препаратов,
требуют регулярного контроля состояния гемостаза с обязательным определением активности дефицитного фактора.
Ингибиторная форма гемофилии А
Наиболее значимым специфическим осложнением терапии препаратами ф.VIII является развитие ингибиторной формы гемофилии. Примерно у 5-20% пациентов с тяжелой формой гемофилии А, получавших препараты ф.VIII, в крови появляются антитела к нему. При высоком титре антител весь вводимый препарат немедленно связывается и выводится из кровотока. Это создает значительные трудности при оказании гемостатической помощи. С практической точки зрения необходимо знать активность развившегося ингибитора. Активность измеряется методом Бетезда (см. ниже) в Бетезда единицах (БЕ). При титре ингибитора до 5 БЕ возможно лечение высокими дозами концентрата ф.VIII. При титре более 5 БЕ необходимы другие пути решения проблемы.
В настоящее время для оказания гемостатической помощи пациентам с ингибиторной формой гемофилии применяются препараты, позволяющие запустить коагуляционный каскад «ниже» факторов VIII и IX. Наиболее часто применяются препараты FEIBA и NovoSeven.
FEIBA - активированный концентрат факторов протромбинового комплекса. В его состав входят факторы IX, X, VIIa. Его внутривенное введение активирует образование протромбиназ-ного комплекса.
NovoSeven - концентрат рекомбинантного активированного фактора VII. В основе механизма гемостатического действия этого препарата лежит значительная активация первого этапа внешнего каскада, происходящая при контакте ТФ и ф.VIIа. Кроме того, этот препарат в терапевтических концентрациях способен активировать ф.IХ и ф.Х на мембране активированных тромбоцитов без участия ТФ.