Механические осложнения: разрыв сердца и митральная регургитация

Разрыв свободной стенки левого желудочка

Острый разрыв свободной стенки левого желудочка как правило, фатальное осложнение, приводящее к кардиоваскулярному коллапсу и электромеханической диссоциации.

Подострый разрыв свободной стенки левого желудочка: примерно в 25 % случаев развивается кардиальная тампонада с постоянным наполнением перикардиальной полости небольшим количеством крови. Клинически может напоминать реинфаркт, но чаще проявляется резкими нарушениями гемодинамики с развитием гипотензии и других типичных признаков тампонады. В диагностике решающее значение имеет эхокардиография, с помощью которой можно выявить эхопозитивную массу и тромбы в полости перикарда (гемоперикард). Лечение - безотлагательное оперативное вмешательство, а если оно невозможно, нужно как можно скорее выполнить перикардиоцентез.

Разрыв межжелудочковой перегородки

Выявляется на ранних этапах ИМ; встречается в 1–2 % случаев. Без хирургического лечения смертность в первую неделю составляет 54 %, а в первый год - 92 %. Диагноз базируется на резком клиническом ухудшении состояния, что подтверждается такими новыми находками, как громкий систолический шум, дефект, выявляемый с помощью эхокардиографии, шунт крови слева-направо (цветной допплер), повышение правожелудочкового (легочного) давления (постоянноволновой допплер) и избыточная оксигенация правого желудочка.

Небольшое улучшение состояния больного возможно при использовании вазодилататоров (в отсутствие кардиогенного шока); основное лечение в условиях нехирургического отделения - аортальная контрпульсация в качестве “мостика” к оперативному вмешательству.

Митральная регургитация

Механизмы:

● дилатация митрального кольца вследствие дилатации и дисфункции левого желудочка

● дисфункция папиллярной мышцы - часто при инфарктах нижней локализации

● разрыв папиллярной мышцы.

Типичными клиническими признаками разрыва папиллярной мышцы являются резкое ухудшение гемодинамического обеспечения, систолический шум, наличие регургитации (подтверждается с помощью цветной допплерэхокардиографии). Чаще возникают разрывы заднемедиальной папиллярной мышцы, осложняющие инфаркты на почве окклюзии в бассейне веток правой или огибающей венечной артерии. Если развиваются кардиогенный шок и отек легких, то единственным лечебным средством является хирургическое вмешательство. Как “мостик” используют аортальную контрпульсацию. Целесообразно также сделать коронарографию, при необходимости — с последующей реваскуляризацией.

Аритмии и нарушения проводимости

Желудочковые эктопии

При желудочковых экстрасистолах специфическую терапию не проводят.

Желудочковая тахикардия

Эпизоды нестойкой желудочковой тахикардии, как правило, не имеют существенного гемодинамического значения и лечения не требуют. При гемодинамически значимых эпизодах и стойкой желудочковой тахикардии препаратами выбора (если нет противопоказаний) являются бета-блокаторы. В ситуациях высокого риска фибрилляции желудочков (указание на таковую в анамнезе) показано внутривенное введение лидокаина: первая доза - нагружающая (1 мг/кг), затем - половина этой дозы через каждые 8–10 минут (максимально до 4 мг/кг) либо в постоянной инфузии в дозе 1–3 мг/мин. Внутривенное введение амиодарона в первой дозе 5 мг/кг (в первый час) с последующим введением по 900–1200 мг в течение 24 часов считается более эффективным подходом (особенно при повторных эпизодах стойкой желудочковой тахикардии, требующей кардиоверсии, или при фибрилляции желудочков). К электрической кардиоверсии (или прекардиальному удару в случае отсутствия дефибриллятора) прибегают, если указанные выше мероприятия оказались неэффективными. Важно различать желудочковую тахикардию и ускоренный идиовентрикулярный желудочковый ритм - “доброкачественный” признак реперфузии, при котором частота желудочковых сокращений не превышает 120 уд/мин.

Фибрилляция желудочков

Необходимы неотложная дефибрилляция и проведение других реанимационных мероприятий (в соответствии с международными рекомендациями 2000 года).

Суправентрикулярные аритмии

Приблизительно в 15–20 % случаев при ОИМ возникают эпизоды (длящиеся от нескольких минут до нескольких дней, часто - повторные) фибрилляции предсердий, чаще - при больших инфарктах; как правило, эти аритмии исчезают самопроизвольно. Если частота сокращений желудочков небольшая, больной переносит аритмию удовлетворительно и лечение не требуется. В иных ситуациях, при высокой частоте сокращений желудочков и развитии сердечной недостаточности, необходимо неотложное вмешательство с применением бета-блокаторов, дигоксина, амиодарона. Электрокардиоверсию следует применять лишь в отдельных случаях, поскольку при ОИМ рецидивы аритмий бывают очень часто. Другие суправентрикулярные аритмии развиваются реже; эффективным лечением обычно являются бета-блокаторы (верапамил желательно не назначать). При стабильной гемодинамике и отсутствии трепетания предсердий можно внутривенно вводить аденозин (при этом следует мониторировать ЭКГ).

Синусовая брадикардия и блокады

Синусовая брадикардия, особенно в первый час ОИМ, наблюдается довольно часто. Если при этом не возникает значительная гипотензия, лечение не требуется. При гипотензии назначают внутривенно атропин, начиная с дозы 0,3–0,5 мг, с повторными введениями до достижения суммарной дозы 1,5–2 мг. Возможно применение временной электрокардиостимуляции, если терапия атропином не дает результатов.

При атриовентрикулярных блокадах І степени лечение не назначают. Блокады ІІ степени Мобитц І, как правило, встречаются при инфарктах нижней локализации и редко приводят к гемодинамическим нарушениям; если необходимо, назначают атропин, а при отсутствии эффекта - осуществляют временную электрокардиостимуляцию.

Если развивается атриовентрикулярная блокада ІІ степени Мобитц ІІ или полная атриовентрикулярная блокада, особенно приводящая к гипотензии и сердечной недостаточности, предпочтительна инвазивная электрокардиостимуляция. При возникновении новой блокады ножки(ек) пучка Гиса рекомендуется расположить электрод в полости правого предсердия и приготовиться к временной электростимуляции, поскольку при новых блокадах ножек пучка Гиса нередко развиваются полная атриовентрикулярная блокада, острая систолическая недостаточность левого желудочка, асистолия. Если по тем или иным причинам инвазивная стимуляция невозможна, необходима трансторакальная электростимуляция.

Профилактические мероприятия в острый период ИМ предполагают применение медикаментозных средств. Наиболее целесообразно назначать в этой фазе заболевания аспирин и ингибиторы АПФ.

Аспирин: 150-325 мг (обычные формы) (класс I, А)

Бета-блокаторы: всем пациентам при отсутствии противопоказаний (класс II в, А)

Ингибиторы АПФ

• перорально в первый день всем пациентам при отсутствии противопоказаний (класс II а, А)

• перорально в первый день пациентам с высоким риском развития осложнений (класс I, А)

Нитраты (класс II в, А)

Антагонисты кальция (класс III, В)

Препараты магния (класс II в, А)

Лидокаин (класс III, В)