12.Торакотомия, прямой массаж сердца. Пункция полости перикарда при тампонаде.

Относительно недавно (30-40 лет назад) экстренная торакотомия и прямой массаж сердца вовремя реанимации выполнялись довольно широко, т.к. прямой массаж сердца несколько эффективнее, кроме того появлялась возможность диагностировать вид остановки без монитора, уменьшался риск осложнений при внутрисердечном введении медикаментов. Однако осложнения после торакотомии (кровотечения, инфекция и др.), прогресс в мониторинге и опыт привели к пересмотру взглядов. В настоящее время прямой массаж проводят только когда уже открыт доступ, т.е. во время операции и ещё в ряде редких случаев. Например, при политравме, при подозрении на напряженный пневмоторакс, тампонаду сердца, массивное кровотечение ниже диафрагмы, экстренная торакотомия позволяет устранить напряженный пневмоторакс, вскрыть перикард и устранить тампонаду, закрыть рану сердца, остановить кровотечение, наложив зажим на грудной отдел аорты. Выполняется это все после интубации трахеи до операционной только в специализированных приемных отделениях БСМП. При тампонаде сердца (раздутые вены шеи, глухие сердечные тоны, гипотензия, частый слабый парадоксальный пульс и соответствующий анамнез) иногда приходится выполнять экстренную пункцию полости перикарда. Придаётся возвышенное положение головному концу кровати. В ас. условиях после местной анестезии чаще субксифоидально (реже возможен межреберный доступ), производится вкол иглы со шприцем, заполненным раствором. Создавая разряжение в шприце и периодически проверяя проходимость просвета иглы, иглу начинают медленно продвигать в направлении клювовидного отростка левой лопатки. После попадания в полость перикарда в шприц легко поступает содержимое. Удаление 20-30 мл приводит к выраженному клиническому эффекту. В целом, если состояние позволяет безопаснее проводить данную процедуру под ЭКГ контролем. Грудной электрод через "крокодильчик" крепится к игле. Манипуляция выполняется на фоне записи ЭКГ в - отведении. Если игла коснется эпикарда, возникает подъем сегмента, что означает, что дальнейшее продвижение иглы приведёт к пункции сердца, и необходимо отойти назад и сменить направление. Иногда выполнять пункцию тонкой иглой, а затем последнюю сменить на толстую. При дифференциальной диагностике кровь из полости сердца сворачивается очень быстро, из полости перикарда - гораздо хуже, или вовсе нет. При возможности процедуру можно выполнить под УЗИ контролем. Для стабилизации состояния в период подготовки к процедуре используют инфузию и дофамин, ингаляцию О2. При тампонаде при травме нужна операция.

17. Самоконтроль усвоения темы.

Часть 1. Вопросы

1. Адренэргические бета-рецепторы преобладают преимущественно в:

1. коронарных сосудах

2. сосудах скелетных мышц

3. миокарде

4. сосудах кожи.

2) К естественным катехоламинам относятся:

1.адреналин

2. норадреналин

3. дофамин

4. изопротеренол.

3) Оценка состояния гемодинамики проводится на основании:

1. показания процента гемоглобина

2. количества эритроцитов

3. объема крови

4. после кровотечения точным показателем является % гемоглобина

5. после кровотечения точным показателем является количество эритроцитов.

4) В каком из случаев определение объема крови представляется полезным:

1. предоперационная гиповолемия

2. нераспознанное послеоперационное кровотечение

3. гипотония во время операции при явно адекватном восполнении кровопотери

4. гипертензия во время массивной диффузии

5. во всех перечисленных случаях.

5) Отек мозга нередко развивается:

1. после сердечно-легочной реанимации

2. при травме мозга

3. при гипоальбуминемии

4. при нейроинфекции

5. при всех вышеперечисленных состонияниях.

6) Отек легких развивается при:

1. увеличении отрицательного внутрилегочного давления

2. повышении давления в легочных капиллярах

3. снижении колоидно-осмотического давления

4. снижении лимфатической реабсобции жидкости в легких.

7) Электрическая дефибрилляция может оказаться неэффективной, если:

1. неправильно размещены электроды

2. проводиться неадекватное искусственное дыхание

3. не купирован ацидоз

4. предшествующий массаж сердца не эффективен.

1. 8

8) Внезапная остановка сердца на операционном столе может развиться вследствие:

1. отсутствия атропина в премедикации

2. недостаточной глубины анестезии во время интубации

3. выраженной гиперкапнии

4. угнетения самостоятельного дыхания

5. введение хлористого кальция на фоне ингаляции фторотана.

9) Артериальная гипотензия во время адекватной анестезии может быть обусловлена:

1. недостаточной глубокой анестезией

2. манипуляциями в0 рефлексогенных зонах

3. кровопотерей

4. введением солевых растворов .

5. нарушением газообмена.

10) Эффективность противошоковых мероприятий можно оценить по:

1. восстановление среднего АД

2. восстановление сердечного выброса

3. увеличению почасового диуреза

4. нормализации давления заклинивания легочной артерии

5. все ответы правильные.

11) При проведении наружного массажа ладони следует располагать на:

1. верхней трети груди

2. границе верхней и средней трети грудины

3. границе средней и нижней трети грудины

4. уровне мечевидного отростка

5. уровне середины среднеключичной линии справа.

1. возрастом и полом пациента.

12) Инфекционно-токсический шок может развиться при:

1.перитоните

2. пневмонии

3. менингите

4.инфекционном эндокардите

5.все ответы правильные.

Литература.

ОСНОВНАЯ:

1. Под ред. О. А. Долиной. Анестезиология и реаниматология.- М.: Медицина, 1998.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Справочник по анестезиологии и реаниматологии (Под ред. А. А. Бунятяна).-

М. : Медицина, 1982.

2.Бунятян А. А. Рябов Г.А., Маневичи.3. Организация, структура и оснащение ОРИТ, -1984.

3. А.Бунятян, Г.Рябов, А.Маневич - Анестезиология и реаниматология // М. : Медицина, 1984.

4. А. В. Бутров Экстренная анестезиология.-1990.

5. Дарбинян Т.М. и соавт. Анестезия и реанимация на этапах мед.эвакуации.-1984

6. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. - М.: медицина,1999

7. А.Зильбер - Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии М. : Медицина, 1984.

8. Интенсивная терапия (перев. с англ. под ред. А. И. Мартынова). – М., 1999. – 639 с.

9. В.Д. Малышев, И.М. Андрюхин, И.В. Веденина, Х.Т. Омаров, С.В. Свиридов, В.А. Бочаров. Интенсивная терапия (под ред. В.Д. Малышева). – М., 1997. – 340 с.

10. Под ред. В.Д. Малышева. Учебно-методическое пособие.. - М.: РГМУ, 1999, - 120 с.

11. В.Д. Малышев, И.М. Андрюхин, В.А. Бочаров, И.В. Веденина, Х.Т. Омаров, А.П. Плесков, С.В. Свиридов, А.Ю. Сиротинская. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь.Учебное пособие (под ред. В.Д. Малышева). - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.

12. Морган Дж. и соавт. Клиническая анестезиология. М.: Медицина, 2003 г.

13. Под ред. Мартынова А.И. Интенсивная терапия. Пер. с англ., М.: Медицина.-1993г.

14.В.Кулагин -Патологическая физиология травмы и шока.-Л.:Медицина, 1988.

15. В.Неговский с соавт. - Постреанимационная болезнь. – М.: Медицина, 1979.

16. П. Сафар, Н. Бичер- Сердечно-легочная и церебральная реанимация. – М.: Медицина», 1997 г.

17. П.Сафар - Сердечно-легочная реанимация. Руководство, составленное Всемирной федерацией обществ анестезиологов.- М. : Медицина, 1970.

18. Ф.Тринус - Фармакотерапевтический справочник, 6 издание // Киев, Здоровье, 1989.

19. А.Уолкер - Смерть мозга // М., Медицина, 1988 .

20. Л.Усенко с соавт. - Анестезиология и реаниматология. Практические занятия. - Киев, Выща Школа, 1983.

21. Удо Штайнигер Карл Эрнст фон Мюлендаль. Неотложные состояния у детей.

22. Е.Чазов - Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. - М.: Медицина, 1989

23. Марини Джои Дж., Уилер Артур П. Медицина критических состояний: Пер. с англ.—М.: Медицина, 2002.-992 с: ил

«Острая дыхательная недостаточность (ОДН), патофизиология, классификация. Интенсивная терапия ОДН. Астматический статус при бронхиальной астме. Интенсивная терапия. ИВЛ в реаниматологии критических состояний, выбор параметров, методика проведения».