6. Требования к исходному уровню знаний.

• патологическая физиология;

• фармакология;

• внутренние болезни;

• хирургические болезни;

• акушерство и гинекология;

• неврология.

7. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

   1. Уремический синдром (уремия)

   2. Метаболический ацидоз

   3. Метаболический ацидоз, связанный с дисфункциями на уровне сегментов нефрона

   4. Метаболический алкалоз

   5. Гломерулонефропатии

   6. Нефротический синдром

   7. Острый канальцевый некроз

   8. Клиническая патофизиология комы и других нарушений сознания.

8. Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Основные понятия и определения (ясное и нарушенное сознание, сниженный уровень сознания, энцефалопатия, спутанность сознания, оглушение, сопор, кома, делирий, первичное и вторичное повреждение, высокое ВЧД, отек мозга, развернутый судорожный припадок, синкопа, смерть мозга, апалический синдром).

2. Тактика врача при поступлении коматозного больного (неотложная помощь, дифдиагностика).

3. Причины, патогенез и терапия повышенного ВЧД.

4. Общие и специальные методы диагностики и терапии больных с тяжелыми расстройствами психоневрологического статуса.

5. Терапия ком.

6. ЧМТ и травма спинного мозга.

7. ОНМК. Диагностика и лечение.

8. Судорожный синдром.

9. Делирий.

10. Внезапная мышечная слабость.

11. Понятие о апалическом синдроме и смерти мозга.

9. Учебный материал.

Кома — бессознательное состояние. Термины «оглушенность», «сопор» и «кома» отражают степень нарушения сознания. Четких переходов между этими состояниями нет. Поэтому на практике степень нарушения сознания определяют по реакциям больного на голос и боль.

В клинической практике утвердилось понятие «комы» как угрожающего патологического состояния, имеющего определенную стадийность в своем развитии и требующего неотложной диагностики и терапии на возможно более ранней стадии нарушений функций ЦНС. Поэтому клинический диагноз комы устанавливают не только при наличии всех её признаков, но и при симптомах частичного угнетения функций ЦНС (например, утрата сознания с сохранением рефлексов), если оно расценивается как стадия развития коматозного состояния.

• Обнибуляция-затуманивание, помрачение, «облачность сознания», оглушение.

• Сомнолентность-сонливость

• Сопор-беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение.

• Кома-наиболее глубокая степень церебральной недостаточности.

Как правило, вместо трех первых вариантов «Прекома» ставится диагноз.

Нарушение координирующей функции ЦНС приводит к утрате способности к саморегуляции и поддержанию гомеостаза.

Кома не является самостоятельным заболеванием и возникает либо как осложнение целого ряда заболеваний, сопровождающихся изменениями условий функционирования ЦНС, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга (например, при тяжелой черепно-мозговой травме).

Классификация:

1. певичные - «мозговая кома»

2. Вторичные-эндогенные и экзогенные комы.

В классификациях комы, построенных по этиологическому принципу, описано свыше 30 её видов, из которых часть относится не к отдельным заболеваниям, а к группам болезней или синдромам.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ КОМ:

• Алкогольная

• Гипергликемическая (кетоацидотическая)

• Гипергликемическая (некетоацидотическая)

• Голодная (алиментарно-дистрофическая)

• Цереброваскулярная

• Травматическая

• Гипертермическая

• Гипокортикоидная (надпочечниковая)

• Эклампсическая

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ КОМ

1.Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение.

2. Восстановление дыхания и кровообращения.

3.Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.

4.«Правило трех катетеров»-катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального, зонда.

5.Профилактика острой энцефалопатии Вернике (дефицит вит.В1): болюсное введение 100 мг тиамина (2мл вит.В1в виде 5% р-ра тиамина хлорида).

6.Борьба с гипогликемией: болюсное введение 40% р-ра глюкозы в количестве 20,0-40,0 мл.

7.Определение кетоновых тел в моче с использованием визуальных тест-полосок.

8.Диагностика отравления наркотическими веществами и производными бензодиазепина и барбитуратов с использованием «иммунохром-теста

9.Введение антидотов (по результатам «иммунохром-теста»): а) антагониста опиатных рецепторов – налоксона; б) показаниями к ведению налоксона служат: 1-частота дыханий<10 в мин, 2-точечные зрачки, 3-подозрение на интоксикацию наркотиками; в) начальная доза налоксона составляет от 0,4-1,2 мг до 2 мг (в/в или эндотрахеально) с возможным дополнительным введением через 20-30 мин при повторном ухудшении состояния; возможно комбинирование в/в и п/к введения для пролонгации эффекта; г) антагониста бензодиазепиновых рецепторов – флумазенила 0,2 мл в/в за 15 сек, затем по необходимости 0,1мг каждую минуту до мах дозы 1мг; д) дыхательного аналептика – бемегрида – при отравлении барбитуратами.

10.ИВЛ по жизненным показаниям.

11.Дегидратация (по показаниям) маннитолом 500мл 20% р-ра в течение 10-20 мин (1-2 г/кг); для предупреждения последующего повышения ВЧД и нарастания отека мозга (синдрома «рикошета») после завершения инфузии маннитола вводится до 40 мг фуросемида.

Неврологическое обследование.

Определяют уровень сознания по шкале комы Глазго. Применяя различные раздражители, оценивают три вида реакций: (1) открывание глаз; (2) речевые реакции; (3) двигательные реакции. Учитывают наиболее высокие показатели. Если при черепно-мозговой травме сумма баллов <8, необходимо мероприятия по снижению ВЧД.

Таблица. Шкала комы Глазго

Открывание глаз

4 балла- спонтанное

3 балла -на речь

2 балла -на боль

1 балл -не открывает глаза

Двигательные реакции

6 баллов- выполняет инструкции

5 баллов- защищает рукой область болевого раздражения

4 балла- отдергивает конечность в ответ на боль

3 балла- декортикационная ригидность (сгибание рук и разгибание ног)

2 балла -децеребрационная ригидность (разгибание и пронация рук и разгибание ног)

1 балл-движения отсутствуют

Речевые реакции

5 баллов -участвует в беседе, речь нормальная, ориентация не нарушена

4 балла -участвует в беседе, но речь спутанная

3 балла -бессвязные слова

2 балла- нечленораздельные звуки

1 балл-реакция отсутствует

Общая оценка получается путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.

Черепно-мозговую травму считают тяжелой, если начальная оценка по шкале комы Глазго 8 и менее баллов (кома); среднетяжелой при оценке 9—12 баллов (сопор); легкой при оценке 13-15 баллов (оглушение и ясное сознание - 15 баллов).

Оценивают размер и форму зрачков, сохранность и симметричность прямой и содружественной реакций на свет.

1) Зрачки средних размеров (3—5 мм), не реагирующие на свет, - признак повреждения среднего мозга.

2) Расширение и отсутствие реакции на свет одного из

зрачков - признак сдавления III черепного нерва, которое происходит при височно-тенториальном вклинении мозга. Это самый надежный признак повреждения головного мозга. Повреждение локализуется на стороне расширенного зрачка; для топической диагностики этот признак более важен, чем контрлатеральный гемипарез.

3) Суженные, но реагирующие на свет зрачки свидетельствуют об интоксикации наркотическими средствами или о повреждении варолиева моста (например, при ишемическом инсульте или внутримозговом кровоизлияний). Пилокарпин также вызывает сужение зрачков.

4) Равномерно расширенные, не реагирующие на свет зрачки обычно указывают на необратимое повреждение мозга. Иногда такие зрачки бывают при интоксикации наркотическими средствами.

Оценивают направление взора и сохранность следящих движений глазных яблок.

1) Окулоцефалический рефлекс (проба «кукольных глаз»). Быстро поворачивают голову больного в одну сторону, потом в другую. Считается, что рефлекс сохранен, если глазные яблоки двигаются в сторону, противоположную повороту головы. Нарушение рефлекса, то есть отсутствие движений глазных яблок, - признак повреждения варолиева моста или среднего мозга. При подозрении на травму спинного мозга пробу проводить нельзя.

2) Окуловестибулярный рефлекс (холодовая проба). Голову больного приподнимают на 30 градусов и вводят 50 мл. ледяной воды в наружный слуховой проход. Затем повторяют процедуру с другим ухом. Нормальная реакция больного, находящегося в сознании, - медленное, опосредованное стволом мозга, отклонение глаз в сторону раздражителя с последующим быстрым, опосредованным корой больших полушарий, нистагмом в противоположную сторону. Нарушения окуловестибулярного рефлекса свидетельствуют о дисфункции коры или ствола мозга либо о поражении обеих структур. Холодовая проба иногда вызывает рвоту. Пробу проводят при условии целостности барабанной перепонки.

Оценивают двигательные реакции.

Отмечают любые спонтанные движения, в том числе судороги и эпилептические припадки.

Оценивают мышечный тонус каждой конечности.

Если больной не выполняет ни одной команды, определяют реакцию на боль. Для этого с силой надавливают на надбровную дугу или ногтевое ложе. Самый сильный болевой раздражитель - скручивание соска молочной железы. Реакция на этот стимул появляется даже тогда, когда на все остальные стимулы больной не реагирует. Прищипывать кожу не рекомендуется. Возможны следующие реакции на боль:

а) Целенаправленная реакция - защита рукой области нанесения болевого стимула, отдергивание конечности или отстранение - свидетельствует об относительной сохранности двигательных отделов коры головного мозга. Прогноз благоприятный.

б) Декортикационная ригидность проявляется приведением и тройным сгибанием рук и разгибанием ног. Очаг повреждения локализуется выше среднего мозга

в) Децеребрационная ригидность проявляется приведением, разгибанием и пронацией рук и разгибанием ног. Очаг повреждения локализуется в стволе мозга ниже красного ядра.

г)Исследование тактильной и проприоцептивной чувствительности наименее информативно. Обращают внимание на асимметрию лица и проверяют роговичные рефлексы.

д) Проверка глубоких сухожильных рефлексов и рефлекса Бабинского, менингиальных знаков. Односторонний Бабинский говорит о поражении противоположного полушария.

Диагностические исследования

Лабораторные

Проводят общий анализ крови; определение уровней глюкозы, электролитов, креатинина сыворотки, мочевины, газов артериальной крови; общий анализ мочи. В зависимости от анамнеза и состояния больного назначают дополнительные исследования: определение концентрации кальция в сыворотке, осмоляльности плазмы; биохимических показателей функции печени.

Токсикологическое исследование показано при подозрении на отравление. В крови и моче (иногда - в содержимом желудка) определяют содержание этанола, опиоидов, барбитуратов, транквилизаторов, антидепрессантов.

Рентгенография. Внимание! R - кабинет, кабинет КТ и т.д. опасное место, т.к. там, если больной не заинтубирован, при отсутствии должного внимания может развиться обструкция ВДП (языком, либо вследствие аспирации). Таким образом, рядом должен находиться обученный персонал со всем необходимым. Когда для проведения исследований требуется дополнительная седация обдумайте возможность интубации трахеи.

Рентгенография черепа при закрытой черепно-мозговой травме почти не имеет диагностической ценности;

Нормальная рентгенограмма не исключает тяжелого повреждения. При переломах свода черепа, даже не сопровождающихся потерей сознания, риск внутричерепной гематомы возрастает в 400 раз, а трепанацию черепа приходится проводить в 20 раз чаще. Напротив, при открытой черепно-мозговой травме рентгенография позволяет обнаружить инородные тела и уточнить траекторию их движения.

Рентгенография шейного отдела позвоночника необходима для выявления сочетанных повреждений позвоночника.

При необходимости проводят рентгенографию грудной клетки, брюшной полости, таза, конечностей.

КТ и МРТ

1) КТ и МРТ головы — метод выбора в диагностике черепно-мозговой травмы и для определения показаний к операции. Для визуализации костей черепа используют окно для костной ткани. В/в контрастирование обычно не требуется. Кроме того с помощью КТ и МРТ можно выявить практически любое поражение головного мозга: отек, инфаркт, гидроцефалию, субарахноидальное кровоизлияние, гематому, опухоль, абсцесс. КТ проводят безотлагательно. Метод может оказаться неинформативным в течение первых суток после ишемического инсульта

2) КГ и МРТ живота показана при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Ангиография. Экстренная церебральная ангиография показана при подозрении на травматическое расслоение или, образование ложной аневризмы, разрыв артериовенозной мальформации. В отсутствие компьютерного томографа ангиографию используют для диагностики объёмных образований головного мозга.

Магнитно-резонансные исследования. МРТ головного мозга в острой стадии черепно-мозговой травмы практически не применяют. Однако магнитно-резонансная ангиография успешно конкурирует с обычной ангиографией в диагностике повреждений сосудов шеи и головы. МРТ спинного мозга — метод выбора в диагностике спинномозговой травмы.

Люмбальная пункция.

Экстренное показание для пункции - подозрение на менингит или субарахноидальное кровоизлияние в отсутствие неврологической симптоматики. Если анализ СМЖ (бактериоскопия мазка, окрашенного по Грамму, определение клеточного состава) подтверждает диагноз менингит немедленно начинают антибиотикотерапию. При проведении люмбальной пункции желательно измерять давление СМЖ. Чем тоньше игла и менее травматична пункция, тем меньше потеря ликвора в эпидуральное пространство после пункции. Ликворея может продолжаться многие часы после пункции. При высоком ВЧД и объемных образованиях в черепе данное осложнение может провоцировать дислокационный синдром с вклинением

Кроме перечисленного при отсутствии КТ можно использовать М-эхо, проводить исследование глазного дна, по показаниям ЭЭГ (судорожная активность.)

Инсульт

Цереброваскулярные заболевания - 3-й "убийца " после ИБС и опухолей в современном обществе. При поступлении больного в стационар с предварительным диагнозом ОНМК возникают три вопроса.1-.инсульт ли это? (дифдиагностика, чаще других причин при "ложных ОНМК" является эпилепсия и гипогликемия).2- вариант ОНМК (тромбоз, эмболия, геморрагия, что важно для терапии.)3- анатомия ОНМК (ствол, гемисфера, что важно для прогноза).

Во всем мире, с современных позиций, инсульт рассматривают как ургентную патологию, т.к. при тромботическом инсульте лечение тканевым активатором плазминогена в первые три часа от начала заболевания способно значительно снизить первичное повреждение. Если нет ТАП и врач имеет дело с "инсультом в ходу" (тромбоз прогрессирует), то оправдана полная гепаринотерапия. Но для такого подхода необходимо исключить геморрагический вариант инсульта. Для этого необходимы современные дорогие методы визуализации (КТ и МРТ). Кроме того "к сожалению" к моменту доставки больного в клинику инсульт, как правило, свершился и от его начала прошло много времени. Поэтому мы, как правило, имеем дело только со вторичными повреждениями, и занимаемся профилактикой осложнений.

Лечение.

Независимо от этиологии инсульта во всех случаях следует оценить оксигенацию и перфузию. Если имеет­ся артериальная гипоксемия, нужен дополнительный кислород, однако нет доказательств того, что он помо­гает пациентам с нормальным насы­щением гемоглобина. При симпто­матических аритмиях, особенно при­водящих к гипотензии, необходимо сразу же предпринять меры по их устранению. Анемию нужно откорректировать до уровня гемоглобина не менее 10 г/дл.

Величина оптимального артери­ального давления у больных с ин­сультом вызывает споры, однако преходящая, от средней до умерен­ной, артериальная гипертония при всех формах инсульта встречается очень часто. Ясно только одно: "нор­мализация" артериального давления пациента с инсультом, страдающего хронической гипертонией, вероятно, приносит больше вреда, чем пользы. Разумно стремиться к нижнему зна­чению среднего артериального дав­ления у взрослых в диапазоне 110— 120 мм рт.ст. Большинству жертв ин­сульта с систолическим давлением ниже 180 мм рт.ст. и диастолическим давлением ниже 105 мм рт.ст. актив­ная гипотензивная терапия, по-видимому, не показана. При уровнях диастолического артериального дав­ления в диапазоне от 105 до 120 мм рт.ст. или систолического давления в пределах от 180 до 230 мм рт.ст. сни­жать эти уровни следует постепенно, в течение нескольких часов. Часто этого можно достичь с помощью пероральной терапии. Постоянное диастолическое давление, превышающее 120 мм рт.ст., или систолическое давление выше 230 мм рт.ст. почти всегда требуют срочной парентеральной терапии. Если необходима фармакотерапия, важно выбирать препараты, не угнетающие ЦНС.

Если имеются явные свидетельства симптоматической внутричерепной гипертензии, должны быть приняты немедленные меры для снижения внутричерепного давления, вклю­чающие оптимальное расположение пациента, купирование судорожного припадка, эндотрахеальную интубацию, гипервентиляцию, мочегонные средства и маннитол. В определен­ных случаях внутричерепного крово­излияния, отмеченных выше, следу­ет рассмотреть возможность хирур­гического удаления гематомы.

При геморрагических инсультах следует определить статус коагуля­ции, в частности протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время и число тромбоцитов. Нужно отметить противосвертывающие и тромболитические средства и применить соответствующие препараты: витамин К и (или) свежезамороженную плазму (если больной получал варфарин), криопреципитат или аминокапроновую кислоту (если применяли тромболитические препараты) и протаминсульфат или никакой медика­ментозной коррекции при интокси­кации гепарином. Гемодилюция, блокада кальциевых каналов, кортикостероиды и срочная каротидная эндартерэктомия, по-ви­димому, не оказывают благоприят­ного воздействия при лечении остро­го инсульта. Значение строгого кон­троля глюкозы спорно. Более давние исследования указывают на связь ги­пергликемии с плохим неврологиче­ским прогнозом, однако очень воз­можно, что гипергликемия служит только проявлением тяжести повре­ждения мозга, а не его причиной. Поскольку не существует клиниче­ских подтверждений причинно-следственных отношений между ги­пергликемией и повреждением моз­га, активный контроль за уровнем глюкозы рекомендовать не следует. Как правило, любая степень даже временной гипогликемии, вероятно, более вредна, чем стабильная уме­ренная гипергликемия.

Блокаторы кальциевых каналов, антагонисты М-метил-d-аспартамата (NMDA), антиоксиданты, кортикостероиды являются неэффективных или вредными средствами, которые так часто используются при лечении ин­сульта.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНСУЛЬТА.

У больных с инсультом часто встречается тромбоз глубоких вен, формируются пролежни и язва же­лудка. Практически самым боль­шим достижением в обеспечении выживания этих больных следует считать предотвращение смерти от тромбоза глубоких вен и эмболии легких. По одной оценке, при отсут­ствии эффективной профилактики тромбоз глубоких вен развивается более чем у 1/3 больных, поэтому ранняя профилактика с помощью подкожного введения небольших доз гепарина (при низком риске • связанных с гепарином осложнений) или приспособлений для ком­прессии вен может быть весьма эф­фективна. Для предупреждения об­разования стрессорных острых язв желудка целесообразны раннее энтеральное питание, терапия блокатором гистамина, протонной помпы или сукральфатом. Предотвратить повреждения кожи можно, осторожно изменяя положе­ние тела пациента, переворачивая его, обкладывая подушками и ис­пользуя терапевтические кровати.

Судорожные припадки, нередкое осложнение инсульта, большей ча­стью отмечаются в течение первых 48 ч после начала симптомов, а ино­гда служат признаком развивающе­гося инсульта. Несмотря на их часто­ту, остается спорной профилактиче­ская роль противосудорожных средств. Если подобные средства все же используются, разумно ограни­чить их применение первыми не­сколькими днями после инсульта и назначать больным с обширными инфарктами и тем, для кого судо­рожные припадки особенно опасны (например, при увеличенном внут­ричерепном давлении).

Гидроцефалия — не частое ослож­нение большинства форм инсульта, но далеко не редкое при геморраги­ческом инфаркте хвостатого ядра или заднечерепной ямки. Кровоиз­лияние в хвостатое ядро с определен­ной частотой повреждает желудочко­вую систему, иногда приводя к сни­жению уровня сознания и к гидроце­фалии (по данным КТ-сканирования).

Типичны осложнения со стороны дыхательной системы, включая аспирационный пневмонит и бактери­альную пневмонию. Они ответственны за большинство эпизодов повы­шения температуры после инсульта.