Глава 5.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ СМЕРТЬ МОЗГА.

Для инструментального подтверждения смерти мозга могут использоваться: электроэнцефалография (далее – ЭЭГ), церебральная ангиография, ядерная магнитно-резонансная ангиография, транскраниальная доплеровская ультрасонография, или церебральная сцинтиграфия.

Электроэнцефалография проводится по общепринятым стандартам. Используется как минимум 8 отведений. Расстояние между электродами не менее 10 см, импеданс в пределах 100 – 1000 Ом. Запись проводится с постоянной времени не менее 0,3 сек. При чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) – 100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и звуковыми стимуляторами.

Церебральная ангиография – производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время артериальной ангиографии должно быть не менее 80 мм. рт. ст. если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

Ядерная магнитно-резонансная ангиография – исследование по своей информативности приближается к классической ангиографии. Демонстрация отсутствия кровотока в магистральных мозговых артериях может служить подтверждением смерти мозга.

Транскраниальная доплеровская ультрасонография – проводится билатеральное исследование, датчик накладывается в области височной кости над скуловой дугой. Подтверждением диагноза смерть мозга является отсутствие диастолического и отраженного кровотока, при наличии малых систолических пиков в начале систолы. Полное отсутствие кровотока не является достоверным признаком, поскольку может быть связано с техническими проблемами при проведении доплерографии.

Церебральная сцинтиграфия – подтверждением смерти мозга служит отсутствие накопления изотопа мозговой тканью.

Глава 6.

АЛГОРИТМ КОНСТАТАЦИИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ НА ОСНОВАНИИ СМЕРТИ МОЗГА.

Констатация биологической смерти на основании диагноза смерти мозга правомочна при соблюдении условий, указанных в пунктах 8 – 12, в ситуациях, перечисленных в пунктах 29 – 33.

Результаты двух клинических обследований, проведенных как минимум через 6 часов друг от друга, соответствуют подпунктам 15.1 – 15.6 пункта 15 и тест на отсутствие спонтанного дыхания, описанный в Главе 4, подтверждает смерть мозга.

Результаты двух клинических исследований, проведенных как минимум через 2 часа друг от друга, соответствуют подпунктам 15.1 – 15.6 пункта 15. ЭЭГ исследование демонстрирует отсутствие электрической активности мозга и тест на отсутствие спонтанного дыхания, описанный в Главе 4, подтверждает смерть мозга.

Результаты двух клинических исследований, проведенных как минимум через 2 часа друг от друга, соответствуют подпунктам 15.1 – 15.6 пункта 15. Одно из инструментальных исследований, приведенных в пунктах 24 – 27, демонстрирует отсутствие мозгового кровотока и тест на отсутствие спонтанного дыхания, описанный в Главе 4, подтверждает смерть мозга.

В случае, когда не все клинические исследования, перечисленные в Главе 3, могут быть произведены (например, из-за обширной травмы лица, головы), констатация биологической смерти на основании диагноза смерти мозга возможна, если:

Результаты всех тестов при двух клинических обследованиях, проведенных, как минимум, через 2 часа друг от друга, соответствуют подпунктам 15.1 – 15.6 пункта 15; одно из инструментальных исследований, приведенных в пунктах 23 – 27, и тест на отсутствие спонтанного дыхания, описанный в Главе 4, подтверждают смерть мозга.

При отсутствии сознания, реакции на болевые раздражители, спонтанного дыхания и подтвержденном с помощью церебральной панангиографии (при соблюдении условий, указанных в пункте 24) отсутствии кровотока во всех четырех магистральных сосудах головного мозга.

Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей младше одного года.

протокол установления смерти мозга

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения Возраст № истории болезни

Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Комиссия в составе врача-анестезиолога-реаниматолога_____________________

врача-невропатолога (нейрохирурга)____________________

врачей-специалистов__________________________________

констатирует, что:

Дата и время клинического обследования: 1-е_______ 2-е________

1.Исключены следующие факторы, препятствующие установлению

смерти мозга (констатация факторов отмечается словом «исключено»):

гипотермия (температура тела более 32,2 градусов Цельсия) ___________ ___________

гипотензия (среднее артериальное давление более 55 мм. рт. ст.) ___________ ___________

действие наркотических, седативных агентов и мышечных релаксантов ___________ ___________

эндокринные и электролитные расстройства ___________ ___________

II. зарегистрированы следующие признаки, указывающие на прекращение

функции больших полушарий и ствола головного мозга:

отсутствие сознания ___________ ___________

отсутствие реакции на болевые раздражители ___________ ___________

отсутствие реакции зрачков на свет ___________ ___________

отсутствие корнеальных рефлексов ___________ ___________

отсутствие окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов ___________ ___________

отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов ___________ ___________

III. тест на апное подтверждает отсутствие попыток спонтанного дыхания в течение ________минут

Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови РаСО2:

До начала теста ___________________

В конце теста ___________________ (уровень РаСО2 должен быть не менее 60 мм. рт. ст.)

IV. результаты дополнительного инструментального исследования (подтверждают смерть мозга):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение:

Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их трактовке Инструкцией о порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента, свидетельствуем о смерти больного (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________________________

на основании смерти мозга.

Дата_______________________________ (число, месяц, год)

Время смерти_______________________

Подписи врачей, входящих в комиссию:

_______________________________

_______________________________

_______________________________

1. При остановке применяется сочетание препаратов:

атропин, мезатон, гидрокарбонат натрия

адреналин, атропин, гидрокарбонат натрия, хлорид кальция

строфантин, хлорид кальция, норадреналин

эуффилин, хлорид калия, гидрокарбонат натрия

хлорид кальция, лидокаин, мезатон.

2. Тяжесть течения послереанимационного периода обусловлена:

продолжительностью периода умирания

длительностью периода смерти

глубиной и длительностью перенесенной гипоксии

характером основного заболевания

возрастом и полом пациента.

3. Показанием к открытому массажу при остановке сердца является:

1.ожирение

2. множественные переломы ребер

3. деформация шейного отдела позвоночника

4. пневмоторакс

5. гемоторакс

4. При проведении наружного массажа ладони следует располагать на:

верхней трети груди

границе верхней и средней трети грудины

границе средней и нижней трети грудины

уровне мечевидного отростка

уровне середины среднеключичной линии справа.

Литература.

ОСНОВНАЯ:

Под ред. О. А. Долиной. Анестезиология и реаниматология.-М.: Медицина,1998.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Справочник по анестезиологии и реаниматологии (Под ред. А. А. Бунятяна).- М. : Медицина, 1982.

2.Бунятян А. А. Рябов Г.А., Маневичи.3. Организация, структура и оснащение ОРИТ, -1984.

3. А.Бунятян, Г.Рябов, А.Маневич - Анестезиология и реаниматология // М. : Медицина, 1984.

4. А. В. Бутров Экстренная анестезиология.-1990.

5. Дарбинян Т.М. и соавт. Анестезия и реанимация на этапах мед.эвакуации.-1984

6. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. - М.:медицина,1999

7. А.Зильбер - Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии М. : Медицина, 1984.

8. Интенсивная терапия (перев. с англ. под ред. А. И. Мартынова). – М., 1999. – 639 с.

9. В.Д. Малышев, И.М. Андрюхин, И.В. Веденина, Х.Т. Омаров, С.В. Свиридов, В.А. Бочаров. Интенсивная терапия (под ред. В.Д. Малышева). – М., 1997. – 340 с.

10. Под ред. В.Д. Малышева. Учебно-методическое пособие.. - М.: РГМУ, 1999, - 120 с.

11. В.Д. Малышев, И.М. Андрюхин, В.А. Бочаров, И.В. Веденина, Х.Т. Омаров, А.П. Плесков, С.В. Свиридов, А.Ю. Сиротинская. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь.Учебное пособие (под ред. В.Д. Малышева). - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.

12. Морган Дж. и соавт. Клиническая анестезиология. М.: Медицина, 2003 г.

Под ред. Мартынова А.И. Интенсивная терапия. Пер. с англ., М.: Медицина.-1993г.

14.В.Кулагин -Патологическая физиология травмы и шока.-Л.:Медицина, 1988.

15. В.Неговский с соавт. - Постреанимационная болезнь. – М.: Медицина, 1979.

16. П. Сафар, Н. Бичер- Сердечно-легочная и церебральная реанимация. – М.: Медицина», 1997 г.

17. П.Сафар - Сердечно-легочная реанимация. Руководство, составленное Всемирной федерацией обществ анестезиологов.- М. : Медицина, 1970.

18. Ф.Тринус - Фармакотерапевтический справочник, 6 издание // Киев, Здоровье, 1989.

19. А.Уолкер - Смерть мозга // М., Медицина, 1988 .

20. Л.Усенко с соавт. - Анестезиология и реаниматология. Практические занятия. - Киев, Выща Школа, 1983.

21. Удо Штайнигер Карл Эрнст фон Мюлендаль. Неотложные состояния у детей.

22. Е.Чазов - Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. - М.: Медицина, 1989

23. Марини Джои Дж., Уилер Артур П. Медицина критических состояний: Пер. с англ.—М.: Медицина, 2002.-992 с: ил