285. Передние ветви грудных нервов, их топография, ветви, области иннервации.

Передние ветви (rami ventrales, s. anteriores) грудных спинномозговых нервов (Th_I- Th_XII) сохраняют сегментарное (метамерное) расположение и в количестве 12 пар идут латерально и вперед в межреберных промежутках . Одиннадцать верхних пар передних ветвей называют межреберными нервами, а двенадцатый нерв, располагающийся справа и слева под XII ребром, получил название подреберного нерва.

Межреберные нервы (nervi intercostales) идут в борозде соответствующего ребра между наружными и внутренними межреберными мышцами, в одноименных межреберных промежутках, вместе с межреберными артерией и веной. Каждый межреберный нерв проходит у нижнего края соответствующего ребра под одноименными артерией и веной. От места начала до угла ребра нервы покрыты внутригрудной фасцией и реберной частью плевры. Верхние шесть межреберных нервов доходят до грудины и под названием передних кожных ветвей (rami cutanei anteriores) заканчиваются в коже передней грудной стенки. Пять нижних межреберных нервов, и подреберный нерв продолжаются в переднюю стенку живота, проникают между внутренней косой и поперечной мышцами живота, прободают стенку влагалища прямой мышцы живота, иннервируют мышечными ветвями эти мышцы и заканчиваются в коже передней стенки живота. Передние ветви грудных спинномозговых нервов (межреберные и подреберный нервы) иннервируют наружные и внутренние межреберные мышцы, подреберные мышцы, мышцы, поднимающие ребра, поперечную мышцу груди, поперечную мышцу живота, внутреннюю и наружную косые мышцы живота, прямую мышцу живота, квадратную мышцу поясницы и пирамидальную мышцу. Каждый межреберный нерв отдает латеральную кожную грудную и латеральную кожную брюшную ветви (rami cutanei laterales pectoralis et abdominalis) и передние кожные грудную и брюшную ветви (rami cutanei anterior, pectoralis et abdominalis),иннервирующие кожу груди и живота. Латеральные кожные ветви отходят на уровне средней подмышечной линии и, в свою очередь, делятся на переднюю и заднюю ветви. Латеральные кожные ветви II и III межреберных нервов соединяются с медиальным кожным нервом плеча и называются межреберно-плечевыми нервами (nervi intercostobrachialis). Передние кожные ветви отходят от межреберных нервов у края грудины и прямой мышцы живота. Кожные ветви межреберных нервов осуществляют чувствительную иннервацию кожи в области боковых и передней сторон туловища. У женщин латеральные ветви IV, V и VI, а также передние ветви II, III и IV межреберных нервов иннервируют молочную железу: латеральные и медиальные ветви к молочной железе (rami mammaria laterales et mediales).

286. Поясничное сплетение, его формирование, топография, ветви, области иннервации.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) образовано передними ветвями поясничных и частично XII грудного и IV поясничного спинномозговых нервов. Другая часть передней ветви IV поясничного спинномозгового нерва спускается в полость таза, где вместе с передней ветвью V поясничного нерва образуют передний пояснично-крестцовый ствол, направляющийся к крестцовому сплетению. Поясничное сплетение расположено в толще большой поясничной мышцы и на передней поверхности квадратной мышцы поясницы, кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков. Нервы, выходящие из этого сплетения, иннервируют кожу нижнего отдела передней брюшной стенки и частично бедра, медиальной стороны голени и стопы, наружных половых органов. Мышечные ветви иннервируют мышцы стенок живота, передние и медиальные мышцы бедра. Ветвями поясничного сплетения являются мышечные ветви, а также ряд крупных нервов:

• Подвздошно-подчревный нерв (nervus iliohypogastricus) выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы, идет по передней поверхности квадратной мышцы поясницы, прободает поперечную мышцу живота и направляется к прямой мышце между поперечной и внутренней косой мышцами живота. Этот нерв иннервирует мышцы и кожу передней брюшной стенки (над лобком), а также в области верхнелатеральной части бедра. Латеральная кожная ветвь (ramus cutaneus lateralis) прободает мышцы брюшной стенки и иннервирует кожу верхне-латеральной части ягодичной области, верхне-латеральной области бедра. Передняя кожная ветвь (ramus cutaneus anterior) прободает переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в нижней его части и иннервирует кожу передней брюшной стенки в лобковой области.

• Подвздошно-паховый нерв (nervus ilioinguinalis) выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы, идет почти параллельно подвздошно-подчревному нерву, между поперечной и внутренней косой мышцами живота, отдавая к ним ветви. Далее нерв входит в паховый канал, где лежит кпереди от семенного канатика (у мужчин) или круглой связки матки (у женщин). Выйдя через наружное отверстие пахового канала, этот нерв отдает передние мошоночные ветви (rami scrotales anteriores) у мужчин или передние губные ветви (rami labialis anteriores) у женщин, а также иннервирует кожу паховой области, лобка и верхнемедиальной стороны бедра.

• Бедренно-половой нерв (nervus genitofemoralis) прободает большую поясничную мышцу, делится на две ветви, половую и бедренную. Половая ветвь (ramus genitalis) лежит сначала под фасцией большой поясничной мышцы, затем впереди нее и далее следует к внутреннему паховому кольцу. Эта ветвь располагается впереди наружной подвздошной артерии, входит в паховый канал, где лежит позади семенного канатика или круглой связки матки. Эта ветвь опускается к мошонке, иннервирует ее кожу, мясистую оболочку, мышцу, поднимающую яичко, а также кожу верхнемедиальной стороны бедра (у мужчин) или круглую связку матки и кожу большой половой губы (у женщин). Бедренная ветвь (ramus femoralis) направляется рядом с бедренной артерией через сосудистую лакуну на бедро, где проходит через решетчатую фасцию и иннервирует кожу бедра ниже паховой связки.

• Латеральный кожный нерв бедра (nervus cutaneus femoris lateralis) выходит из-под латерального края поясничной мышцы, ложится на ее переднюю поверхность, затем идет латерально и вниз по передней поверхности подвздошной мышцы, далее подходит к паховой связке у места ее прикрепления к передней верхней подвздошной ости, проходит под латеральной частью паховой связки на бедро. На бедре этот нерв сначала располагается в толще широкой фасции бедра, а затем выходит под кожу бедра, где делится на конечные ветви, иннервирующие кожу заднелатеральной стороны бедра (над напрягателем широкой фасции) до коленного сустава, а также задненижней стороны ягодичной области.

• Запирательный нерв (nervus obturatorius) спускается вниз вдоль медиального края большой поясничной мышцы, пересекает переднюю поверхность крестцово-подвздошного сустава, направляется вперед и медиально. В полости малого таза нерв располагается над запирательной артерией и вместе с ней и одноименной веной проходит через запирательный канал на бедро, где ложится между приводящими мышцами. До входа в канал отдает ветвь к наружной запирательной мышце. По выходу из канала делится на две ветви. Передняя ветвь (ramus anterior) нерва располагается между короткой и длинной приводящими мышцами и иннервирует их, а также гребенчатую и тонкую мышцы и кожу медиальной стороны бедра. Задняя ветвь (ramus posterior)направляется позади короткой приводящей мышцы бедра, к наружной запирательной и большой приводящей мышцам, а также к капсуле тазобедренного сустава.

• Бедренный нерв (nervus femoralis) является самым крупным нервом поясничного сплетения. Нерв начинается тремя корешками, которые проходят в толще большой поясничной мышцы и на уровне поперечного отростка V поясничного позвонка сливаются в общий ствол. Бедренный нерв направляется вниз, располагается под подвздошной фасцией в борозде между большой поясничной и подвздошной мышцами, затем выходит на бедро через мышечную лакуну. В бедренном треугольнике нерв располагается несколько латеральнее бедренных сосудов, будучи прикрытым глубоким листком широкой фасции бедра. Несколько ниже уровня паховой связки бедренный нерв делится на конечные мышечные и кожные ветви.