Холангит

Поражения протоковой системы при желчекаменной болезни (холангиолитиаз, рубцовые стенозы и т. д.) почти всегда сопровождаются той или иной степенью воспалительных изменений в прото­ках. Явления холангита быстро прогрессируют при затрудненном оттоке желчи или после полной обтурации протоков.

Клиническая картина. Холангит имеет ярко выраженную кли­ническую картину. Основными симптомами являются прогресси­рующая желтуха, высокая температура с ознобами и тупые боли в области печени.

Состояние средней тяжести или тяжелое. Язык сухой, обложен грязным налетом. Живот мягкий, отмечается слабая болезненность в эпигастрии. В крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ги-пербилирубинемия, диспротеинемия, при фиброгастродуоденоско-пии - увеличенный гиперемированный фатеров сосок.

Лечение. Для купирования острых явлений холангита показа­ны спазмолитики, антибиотики, дезинтоксикационная терапия, в дальнейшем проводится плановая операция для коррекции патоло­гии протоковой системы. При неэффективности консервативной те­рапии в течение 3 суток необходимо оперативное лечение. Операция направлена на восстановление оттока, обязательно наружное дрени­рование.

В настоящее время широко применяются эндоскопические операции на желчевыводящих путях: лапароскопическая холецистэктомия, трансдуоденальная ретроградная холангиография и эндоскопическая трансдуоденальная сфинктеротомия при стриктурах большого дуоденального соска; проводится эндоскопическое удаление камней у больных с калькулезным холангитом.

ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Острый панкреатит

Острый панкреатит рассматривается в настоящее время как первично-асептическое воспаление поджелудочной железы демар­кационного характера, в основе которого лежит процесс некробиоза панкреацитов и ферментной аутоагрессии с последующим развити­ем некроза, демаркации железы и присоединением, вторичной ин­фекции. Заболевание занимает 3-е место по частоте среди ургентных поражений органов брюшной полости.

Особенностью поджелудочной железы является ее очень вы­сокая физиологическая активность. При массе 80-100 г продуциру­ется до 1,5-2,0 литра секрета в сутки, причем ферменты находятся в основном в неактивном состоянии. Активизация вызывается энтерокиназой, желчью, активными формами ферментов.

Этиология острого панкреатита. Основные факторы, спо­собствующие заболеванию: патология желчных путей, дуоденостаз, алкоголь, травмы поджелудочной железы.

Прочие факторы: наследственная предрасположенность, гиперпаратиреоидизм и гииеркальциемия, заболевания сосудов, нарушения жирового обмена, инфекции и интоксикация, аллергия, забо­левания желудка, структурные аномалии, беременность.

Патогенез острого панкреатита:

А. Пусковой механизм:

1. Возникновение препятствий оттоку секрета (ампулярный холедохолитиаз, дуоденопапиллит, рубцовый стеноз фатерова соска, рубповые стенозы панкреатических протоков, дуоденостаз, возрас­тание вязкости секрета, сдавливание протоков опухолью).

2. Нарушение кровоснабжения.

3. Механические, токсические или аллергические повреждения.

4. Провоцирующая алкогольная или пищевая нагрузка. Б. Последующее развитие патологического процесса:

1. Повреждение клеток и выход ферментов в интерстициальную ткань (липолитических, фосфолипазы А, липазы, выделяющих­ся в норме в неактивном состоянии, и протеолитических, активизирующихся цитокиназой).

2. Воздействие активизированных ферментов на ткань поджелудочной железы со сдавленней ее выводных протоков и интрапанкреатической части холедоха.

3. Воздействие активизированных ферментов на окружающие ткани и органы, образование стеатонекрозов, плазморагии, нарушение локальной микроциркуляции крови и лимфы, развитие геморра- гического отека с пропотеванием экссудата в брюшную и плевральную полости, вторичное уменьшение ОЦК, динамический илеус.

4. Выход в кровь токсикогенных полипептидов, липидов, активированных ферментов и биогенных аминов, активирование калликреин-кининовой системы, плазминовой и тромбиновой систем крови, нарушение центральной и периферической гемодинамики, развитие функциональной недостаточности паренхиматозных органов, токсемические нарушения.

Классификация острого панкреатита: А. Клинико-морфологические формы:

1. Отечная (острый отек поджелудочной железы).

2. Панкреонекроз:

а) по преобладанию патологического процесса:

• жировой;

• геморрагический;

• смешанный;

б) по распространенности:

• очаговый (головка, тело, хвост);

• диффузный (головка, тело, хвост);

• тотальный. Б. Течение:

1. Абортивное.

2. Прогрессирующее.

В. Периоды болезни:

1. Гемодинамические нарушения и панкреатогенный шок.

2. Функциональная недостаточность паренхиматозных органов: печени, почек, миокарда

3. Постнекротические и гнойные осложнения. Осложнения острого панкреатита.

Постнекротические поздние:

• парапанкреатический инфильтрат;

• киста поджелудочной железы (ложная);

• абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки;

• абсцессы и флегмоны забрюшинных клетчаточных пространств;

• наружные и внутренние свищи органов брюшной полости;

Клиника:

1. Интенсивная боль в верхней половине живота опоясывающего характера, начинается внезапно.

1. Тошнота постоянная.

2. Рвота многократная, "изнуряющая".

3. Изменение окраски кожи и слизистых оболочек:

• желтушность;

• петехиальные кровоизлияния;

• положительные симптомы Мондора, Холстеда.

5. Состояние органов дыхания:

• одышка;

• наличие плеврального выпота (чаще слева);

• ателектазы базальных отделов.

6. Показатели гемодинамики:

• тахикардия (в начальной стадии возможна брадикардия);

• гипотония.

7. При обследовании живота:

- вздутие верхних отделов живота;

• при пальпации - напряжение и болезненность по ходу поджелудочной железы;

• положительные симптомы Воскресенского, Мейо – Робсона;

• иногда положительный симтом Щеткина - Блюмберга;

- ослабление перистальтических шумов.

Лабораторные и инструментальные исследования: А. Исследование крови:

1. Общий анализ крови:

• в ранние сроки эритроцитоз, по мере прогрессирования процесса - развитие гипохромной анемии;

• лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения, сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево.

2. Ферменты:

• повышение активности амилазы крови и мочи, в тяжелых случаях возможно падение активности амилазы;

• повышение активности липолитических и протеолитических ферментов и их ингибиторов.

3. Другие показатели: общий белок и белковые фракции, би­лирубин, мочевина и креатинин, активность трансаминаз, кислотно-щелочное состояние, концентрация электролитов крови, сахара, по­казатели свертывающей и противосвертывающей систем крови меняются в зависимости от тяжести состояния больного.

Б. Инструментальные и рентгенологические методы исследо­вания:

• ультразвуковое исследование;

• компьютерная томография;

• гастродуоденоскопия;

• лапароскопия;

- рентгенологическое исследование (легких, обзорная рентгеноскопия брюшной полости, рентгеноскопия желудка и ДПК);

Дифференциальная диагностика.

Следует дифференцироватьострый панкреатит, острый холецистит, острый аппендицит, про­бодную язву желудка и ДПК, кишечную непроходимость, обостре­ние язвенной болезни, почечную колику, инфаркт миокарда, гаст­рит.

Лечебная тактика при остром панкреатите:

1. Больные острым панкреатитом подлежат госпитализации (в хирургическое отделение) в неотложном порядке.

2. При отечной форме острого панкреатита показана консерва­тивная терапия.

Лечение. При остром панкреатите (отечная форма) назначаются:

• постельный режим;

• голодание;

• промывание желудка;

• холод на живот (эпигастральная область);

• новокаиновые блокады;

• введение спазмолитиков;

• блокаторы секреции желудка – квамател, омепрозол.

• инфузионная терапия (глюкозоновокаиновая смесь, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера - Локка, 4% раствор соды. Объем-1,5-2,0 л).

При панкреонекрозе применяются методы консервативного и хирургического лечения.

Общие принципы консервативной терапии:

• борьба с болью и обеспечение функционального покоя под­желудочной железы (лечебное голодание, постельный режим, промывание желудка, новокаиновые блокады, промедол, блокаторы секреции желудка);

• лечение острых нарушений гемодинамики (высокомолекулярные плазмозаменители, плазма крови, сте­роидные гормоны, препараты, улучшающие микроциркуляцию);

• коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного равновесия (препараты калия, кальция, буферные растворы);

• дезинтоксикация (массивная инфузионная терапия с форси­рованным диурезом, дренирование грудного лимфатического протока, гемо- и лимфосорбция);

• подавление секреции поджелудочной железы и инактивация ее ферментов (локальная и чрезжелудочная гипотермия, холинолитики, антигистаминные препараты, ингибиторы протеолитических ферментов, аминокапроновая кислота);

• борьба с инфекцией (комплексная, комбинированная антибиотикотерапия);

• энтеральное зондовое питпние.

Инструментальные методы лечения:

• лечебная лапароскопия (блокада круглой связки печени, холецистостомия, дренирование брюшной полости при перитоните);

• регионарная внутриаортальная инфузионная терапия.

Хирургическое лечение панкреонекроза.

В ранние сроки:

• дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства,

• дренирование желчных путей (холецистостомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия).

В поздние сроки( через 3-4 недели):

• секвестрэктомия,

• вскрытие абсцессов и забрюшинных флегмон,

• внутреннее дренирование кисты - цистоэнтеростомия),

Срок пребывания в стационаре зависит от формы заболевания, причин, его вызвавших, и особенностей течения, После выписки у 30-75% больных в ранние сроки возникают рецидивы заболевания. Поэтому больной после стихания острого панкреатита не менее 3 лет должен находиться на диспансерном наблюдении у терапевта-гастроэнтеролога, соблюдать диету; обязательно нужно обследовать желчные пути для исключения их фактической патологии (холели-тиаз, стеноз фатерова соска); желательно санаторно-курортное лече­ние.

Летальность: общая - 5-7%, при отечной форме - 0,5%, при панкреонекрозе - 20-40%.