Заболевания вен Варикозное расширение вен

Варикозное расширение вен - заболевание, сопровождающее­ся увеличением длины и наличием змеевидной извитости подкож­ных вен, мешковидным расширением их просвета.

Женщины страдают этим заболеванием примерно в два раза чаще, чем мужчины. Различают первичное и вторичное варикозное расширение вен. В отличие от первичного, вторичное расширение развивается после перенесенного тромбоза глубоких вен, перевязки их или сдавления извне.

К причинам первичного варикозного расширения вен относят врожденную или приобретенную недостаточность клапанов в глу­боких, поверхностных и коммуникантных венах, врожденную, а

также приобретенную в результате неироэндокринной перестройки организма слабость венозной стенки, особенно при беременности. Причиной варикозного расширения вен конечностей может быть сброс артериальной крови в вену через артериовенозные анастомо­зы.

Факторами, предрасполагающими к появлению первичного варикозного расширения вен. являются чрезмерная физическая на­грузка в юношеском возрасте, не соответствующая возрастным осо­бенностям организма, профессиональная специфика, связанная с длительным стоянием. Нельзя исключить и воздействие интоксика­ций и инфекций на сосудистый тонус. Определенное значение име­ют такие анатомические факторы, как эпифасциальное положение большой подкожной вены, отсутствие клапанов в ней или их функ­циональная недостаточность. Варикозное расширение малой вены встречается значительно реже, так как она на большем протяжении проходит субфасциально.

Недостаточность клапанов вызывает обратный ток крови в подкожной вене, застойные явления и повышение давления в ней, в значительной степени снижается насыщение тханей кислородом в пораженной конечности. Выраженные застойные явления в системе большой подкожной вены приводят к недостаточности капиллярно­го кровообращения и к нарушению питания тканей. Подкожная клетчатка в дистальных отделах голени подвергается склеротичесим изменениям. Сдавление кожных сосудов склерозированной тканью может вызвать образование трофических язв. Застой крови обуслов­ливает повышенную проницаемость стенок сосудов, эритроциты проникают в ткани, разрушаются, скопление гемосидерина является причиной пигментации кожи.

Клиника. В начальный период больные жалуются на наличие расширенных вен. Вены отчетливо выявляются в вертикальном по­ложении больного в виде извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений. По внешнему виду выделяют цилиндрическую, змеевид­ную, мешотчатую и смешанные формы варикозного расширения вен. При пальпации они yпpугоэластические, температура кожи над варикозными узлами выше, чем на остальных участках. В горизон­тальном положении больного напряжение вен уменьшается.

По мере прогрессирования заболевания присоединяются жа­лобы на утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судо­роги в икроножных мышцах, парэстезии, отеки голеней и стоп. Оте­ки обычно возникают к вечеру после ходьбы и длительного стояния

на ногах, исчезают к утру. Со временем появляется пигментация кожных покровов нижней трети голени. Кожа становится блестя­щей, легко ранимой.

Осложнениями варикозного расширения вен являются: тро­фические язвы, тромбофлебиты, кровотечения из варикозных узлов. Язвы в основном возникают на внутренней поверхности ниж­ней трети голени. Язвы обычно одиночные, но могут быть и множе­ственные, как правило, плоские, дно их ровное, края неправильно очерчены, отделяемое скудное, серозное, гнойное.

Язвы длительно не заживают, рецидивируют, при присоеди­нении инфекции становятся очень болезненными.

Диагностика. Необходимо тщательно ознакомиться с анамне­зом, установить условия труда и характер физической нагрузки в прошлом и настоящем, выявить предшествующие заболевания и особенно установить, не было ли в прошлом каких-либо симптомов, свидетельствующих о поражении глубоких вен. Для уточнения ха­рактера варикозного расширения вен следует определить начало за­болевания, выяснить особенности его дальнейшего течения, харак­тер и динамику развития расстройств кровообращения в пораженной конечности.

Объективное обследование больного должно быть полным. Очень важно исключить новообразования органов малого таза.

Обследование нижних конечностей необходимо начинать с осмотра их и нижней части живота. Следует обращать особое вни­мание на характер и протяженность варикозного расширения, цвет кожных покровов и трофические изменения. Обследование больного следует проводить в вертикальном положении. После визуального осмотра нужно перейти к пальпаторному обследованию расширен­ных участков, изучить пульс на артериях. Необходимо произвести сравнительное измерение окружности обеих конечностей на разных уровнях. Для определения проходимости глубоких вен и состояния клапанного аппарата существуют клинические пробы:

1. Проба Троянова - Тренделенбурга лучше других проб по­зволяет судить об особенностях венозного кровообращения и со­стоянии клапанного аппарата. Больного укладывают на спину. При­поднимают отвесно его ногу и дают тем самым опорожниться под­кожным венам от крови. Затем, прижав рукой большую подкожную вену в средней трети бедра, поднимают больного на ноги. Наблю­дают за наполнением варикозно расширенных вен. Если поверхно­стные вены выше сдавления в течение 15 секунд не заполняются, а

затем отмечается их медленное заполнение, то такая проба считает­ся положительной и подтверждает полноценность клапанного аппа­рата. Проба считается отрицательной, если подкожные вены быстро заполняются и участок выше сдавления быстро приобретает преж­нее напряжение и внешний вид.

2. Для оценки симптома "кашлевого толчка" (Гакенбруха) руку прикладывают к месту впадения большой подкожной вены в бед­ренную и просят больного кашлянуть - ощущение толчка указывает на недостаточность венозных клапанов.

3. Маршевая проба (Дельбе - Пертеса) свидетельствует о со­стоянии проходимости глубоких вен, знание этого необходимо хирургу для решения вопроса об оперативном лечении. Больному в положении стоя накладывают в средней трети бедра эластический бинт для сдавления подкожных вен. После чего больного просят быстро ходить или маршировать на месте, высоко поднимая ноги, в те­чение 5-10 минут. Если за это время подкожные вены опорожнятся или в значительной степени спадутся вследствие оттока крови через коммуникантные вены в глубокие, то результат пробы считается по­ложительным и указывает на хорошую проходимость глубоких вен. При плохой проходимости глубоких вен варикозные узлы после проведения пробы напрягаются и увеличиваются в объеме, появля­ются боли - это отрицательная проба, иссекать варикозные вены нельзя.

4. Проба Пратта служит для определения несостоятельности клапанов коммуникантных вен. В горизонтальном положении поднятую ногу бинтуют эластическим бинтом, начиная со стопы до средней или верхней трети бедра. Выше накладывают жгуты для сдавления большой подкожной вены. Затем переводят больного в вертикальное положение и под жгутом производят эластическое бинтование конечностей сверху вниз по мере того, как виток за вит­ком снимают нижний бинт. Между витками оставляют промежуток в 5-6 см. Узловые выпячивания указывают на локализацию комму­никантных вен с недостаточностью клапанного аппарата.

Несостоятельность коммуникантных вен можно определить и простой пальпацией. Наличие дефектов округлой формы в апонев­розе свидетельствует о месте расположения несостоятельной коммуникантной вены.

Если данные функциональных проб оказываются сомнитель­ными, прибегают к флебографии. Рентгеноконтрастное исследова­ние вен является одним из самых объективных методов диагностики

при варикозном расширении вен. Но необходимо помнить, что кон­трастное исследование не является абсолютно безопасным, поэтому к нему следует прибегать только на последнем, заключительном, этапе комплексного исследования и только в тех случаях, когда все­ми другими методами не удалось получить убедительных данных о проходимости глубоких вен.

Абсолютным противопоказанием к флебографии является не­переносимость йодистых препаратов, противопоказаны йодсодержащие препараты при острых заболеваниях паренхиматозных орга­нов. Относительным противопоказанием является беременность.

Накануне флебографии проводят пробу на переносимость контрастного вещества (верографин), внутривенно вводят 1-2 мл контраста. Рвота, головокружение, тошнота являются противопока­заниями к флебографии.

Рентгенологически нормальными принято считать такие вены, которые полностью заполняются контрастным веществом, не рас­ширены, имеют четкие и правильные контуры, а также выраженный клапанный аппарат.

Лечение, Консервативное лечение варикозного расширения вен направлено на предотвращение дальнейшего развития заболева­ния или на облитерацию вен препаратами склерозирующего дейст­вия. Оно оправдано лишь при наличии противопоказания к опера­тивному лечению. Комплексная терапия осуществляется правиль­ным бинтованием эластичными бинтами голени и ношением подоб­ранных по размерам конечностей эластических чулок. Бинтование конечности должно производиться до вставания с постели.

Метод склерозирующей терапии носит косметический харак­тер и применяется по строгим показаниям при ограниченных и уме­ренно выраженных расширениях отдельных ветвей.

Основным методом лечения является операция, однако только тщательно и радикально выполненная операция устраняет возмож­ности рецидива заболевания.

Наиболее часто выполняется операция по методике Троянова -Бебкока - Маделунга. Основной целью операции является устране­ние ретроградного тока крови из подвздошных и полой вены, пре­кращение рефлюкса крови через коммуникантные вены из глубоких в поверхностные и обеспечение оттока крови по глубоким венам.

Операция Троянова - Бебкока - Маделунга общепризнанна. Рецидивы после нее в основном являются следствием погрешностей в технике операции: чаще всего оставляется основной ствол боль-

шой подкожной вены, не перевязываются вены, впадающие в боль­шую подкожную вену в ее проксимальном отделе, не удаляются дистальные сегменты большой подкожной вены, не проводится пе­ревязка недостаточных коммуникантных вен. Оправданы субфасциальная перевязка коммуникантных вен открытым или эндоскопическим способом.