Острый тромбофлебит

При этом заболевании в пораженном участке вены сочетаются воспаление, тромбоз и реактивный спазм. В основе данного заболе­вания, в первую очередь, лежат изменения в свертывающей системе крови. Имеют значение предрасполагающие факторы: инфекция, ал­лергия, травмы, замедление скорости кровотока в варикозно расши­ренных венах.

Следует различать тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен. Кроме того, тромбофлебиты подразделяют на первичные и вто­ричные. Вторичные тромбофлебиты могут быть при инфекционных заболеваниях, болезнях крови, опухолях.

Клиника. Для острого тромбофлебита поверхностных вен ти­пичными являются местные воспалительные проявления, чаще в большой подкожной вене.

По ходу пораженной вены появляются боли, краснота, пере­ходящая на соседние ткани. Пальпация тромбированного участка вены болезненна. Постепенно в процесс вовлекаются окружающие ткани - перифлебит. Отечность конечности редко бывает выражен­ной. При исследовании свертывающей системы крови, как правило, отмечается гиперкоагуляция.

Острый тромбофлебит через несколько дней может перейти в подострый. Длительность тромбофлебита, не леченного фибриноли-тиками и антикоагулянтами, не превышает 3-4 недели. Тромбофле­биты поверхностных вен нижних конечностей, особенно возникаю­щие после операции, могут быть причиной эмболии легочной арте­рии. Острые тромбофлебиты поверхностных вен верхних конечно­стей чаще бывают инъекционного происхождения.

Острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей ча­ще всего начинается с глубоких вен голени. Внезапно появляются боли в ноге, икроножной мышце, чувство распирания и тяжести по всей конечности, затем отек - от умеренно выраженного до значи­тельного. Кожные покровы бледные, слегка цианотичные, блестя­щие и напряжены на ощупь. Температура кожи больной стопы и пальцев ниже на 1,0-1,5°, чем здоровой. Пульсация артерий стопы ослаблена из-за рефлекторного спазма. Пальпация по ходу сосуди­стого пучка болезненна. Температура тела повышается до 38-39°.

Клиническая картина острого тромбофлебита магистральных вен во многом зависит от характера, протяженности и локализации патологического, процесса.

Лечение. Проблема лечения острых тромбофлебитов довольно сложна. Большинство хирургов придерживается консервативных методов лечения.

Консервативное лечение предполагает использование фибринолитиков, антикоагулянтов, антиспастических средств. Больному показан строгий постельный ре­жим с возвышенным положением конечности на шине Белера. На­кладывают повязки с гепариновой мазью. Назначают антибиотики. После стихания острых явлений рекомендуют носить эластический чулок.

Оперативное лечение используют при острых тромбофлебитах поверхностных и глубоких вен. При тромбофлебитах поверхност­ных вен обычно производят либо иссечение всей подкожной вены, либо иссечение участка затромбированной вены. При правильно проведенном оперативном вмешательстве в 90% случаев наступает стойкое выздоровление.

При острых тромбофлебитах глубоких вен операцией выбора должна быть тромбэктомия. Хирург должен знать о наиболее часто встречающихся местах образования тромбов. Оптимальными срока­ми для оперативного вмешательства при тромбофлебитах глубоких вен нижних конечностей являются первые семь дней с момента об­разования тромба. Перед операцией все больные проходят рентгеноконтрастное обследование. Успех оперативного вмешательства за­висит от тщательности удаления тромботических масс и соответст­вующего лечения больных в послеоперационном периоде. В первую очередь это должно быть правильное дозированное лечение анти­коагулянтами прямого и непрямого действия со строгим контролем за свертывающей системой крови. Тромбэктомия показана при тромбозе вен брюшной полости, полых вен.

Посттромбофлебитический синдром

Посттромбофлебитический синдром - симптомокомплекс, раз­вивающийся вследствие перенесенного тромбоза или тромбофлеби­та глубоких вен нижних конечностей.

Патогенез посттромбофлебитической болезни сложен, не все его особенности выяснены. Основной причиной заболевания, несо­мненно, являются грубые морфологические изменения глубоких вен и нарушения оттока крови. При этом возникают вторичные, вначале функциональные, а затем и органические изменения в артериальной, лимфатической системах и мягких тканях конечностей. Патологиче­ские изменения могут быть изолированными и распространенными вплоть до тотального поражения всех вен нижней конечности и таза. Локализацией, протяженностью и характером посттромбофлебитических изменений вен и определяются ранние клинические проявле­ния болезни. Процесс организации тромба начинается с 2-3-й недели от начала заболевания и заканчивается чаше частичной, реже пол­ной реканализацией. наступающей в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет. Вена превращается в регидную склерозированную трубку, клапаны часто полностью разрушаются, вокруг вены разви­вается перивазальный сдавливающий фиброз. Грубые анатомиче­ские нарушения ведут к тяжелым гемодинамическим нарушениям.

Вследствие повышения давления в глубоких венах увеличива­ется давление в системе коммуникантных вен. Сброс крови под большим давлением по коммуникантным венам в нижней трети го­лени обусловливает трофические изменения в мягких тканях вплоть до образования трофических язв. Нарушение оттока по магистраль­ным венам вызывает резкие нарушения микроциркуляции в тканях. В капиллярах возникает гипертензия, так как возрастает давление в мелких венах, венулах, начинается сброс крови из артерий по арте-риовенозным анастомозам. Снижается тканевой кровоток, повыша­ется количество продуктов метаболизма. Сдавление магистральных артерий фиброзной тканью ослабляет их пульсацию и ухудшает ус­ловия кровотока. Сопутствующий посттромбофлебитической болез­ни лимфостаз значительно отягощает проявления заболевания.

Более подробную классификацию посттромбофлебитической болезни представил В.С.Савельев с коллегами:

I. Локализация:

• нижний сегмент (бедренно-подколенный);

• средний сегмент (подвздошно-бедренный);

• верхний сегмент (нижняя полая вена).

II. Тип:

• локализованный;

• распространенный.

III. Формы:

• отечная;

• отечно-варикозная,

IV, Стадии:

• компенсации;

• декомпенсации (без трофических нарушений, с трофическими нарушениями).

Клиника. Наиболее ранний симптом - чувство тяжести и боли в пораженной конечности, усиливающееся при длительном пребы­вании на ногах. Боли тянущие, стихают, если больной находится в горизонтальном положении. Часто бывают судороги в икроножных мышцах, особенно при стоянии и в ночное время. Отеки полностью не исчезают даже при длительном отдыхе. Отмечается болезнен­ность при пальпации икроножных мышц, при надавливании на внутренний край подошвы - симптом Пайра.

Часто развивается варикозное расширение поверхностных вен. Индурация тканей в нижней трети голени обусловлена развитием фиброза. Кожа приобретает бурую или темную окраску, нередко по­является мокнущая экзема с мучительным зудом. Тяжелым ослож­нением являются трофические язвы, течение их упорное, рецидиви­рующее.

Диагностика. Основана на анализе жалоб и анамнеза заболе­вания. Указание на перенесенный в прошлом тромбоз глубоких вен при наличии соответствующей симптоматики подтверждает по-сттромбофлебитический синдром. Пробы Дельбе - Пертеса, Пратта указывают на нарушение проходимости глубоких вен.

Наиболее информативна функционально-динамическая фле­бография. При реканализации глубоких вен видна их неровность, рефлюкс контрастного вещества из глубоких вен в поверхностные через расширенные коммуниканты, замедление эвакуации при фи­зической нагрузке.

Лечение. Консервативное лечение заключается в обязательном ношении эластических бинтов. Если несмотря на бинтование сохра­няется отек целесообразно назначить мочегонные средства. Для ле­чения язв используют антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты, солкосерил. Назначают препараты, улучшающие крово­обращение и микроциркуляцию (венорутон, трентал).

Предложены многочисленные хирургические вмешательства. Операции по созданию искусственных внутри- и внесосудистых клапанов нашли ограниченное применение. При посттромбофлебитическом синдроме, обусловленном односторонней окклюзией под­вздошных вен, применяют операцию перекрестного аутовенозного надлобкового сафено-бедренного шунтирования (операция Пальма). При окклюзиях бедренно-подколенного сегмента производят шун­тирование облитерированного участка аутовенозным транспланта­том.

Наибольшее распространение при лечении заболевания полу­чили операции на поверхностных и коммуникантных венах. При частичной или полной реканализации глубоких вен, сопровождаю­щихся расширением подкожных вен, операцией выбора является сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен по ме­тоду Линтона.