Перитонит

Причины и классификация перитонита. По классическому определению перитонитом называется воспаление брюшины. К.С.Симонян (1971) определяет перитонит как реакцию организма на конфликт патогенного агента с брюшиной, подчеркивая тем самым роль неинфекционных факторов в развитии перитонита (на­пример, желчный перитонит). Перитонит чаще всего развивается на фоне предшествующего воспалительного процесса, например, ап­пендицита, и измененной реактивности организма. Причины перитонита:

• острые воспалительные заболевания: аппендицит, холеци­стит, панкреатит, аднексит;

• перфорация язв и злокачественных опухолей желудка, ДПК, подвздошной, толстой кишки;

• некрозы тонкой и толстой кишки, обусловленные нарушением кровоснабжения;

• травматические повреждения полых и паренхиматозных ор­ганов;

• послеоперационный перитонит.

По клиническому течению выделяют острый и хронический перитонит, по распространенности - ограниченный (местный), диф­фузный, разлитой (общий).

Фазы клинического течения - реактивная, токсическая, поли­органной недостаточности (терминальная).

Клиника перитонита с учетом фазы. В реактивной фазе в очаге воспаления наблюдаются гиперемия сосудов, экссудация, вы­падение фибрина, усиленный фагоцитоз, выделение биологически активных веществ.

Клинически у больного отмечаются постоянные боли, сухость во рту, тахикардия до 80-90 ударов, напряжение брюшной стенки, резкая болезненность, симптом Щеткина - Блюмберга, ослабление перистальтических шумов.

Токсическая фаза начинается через 6-12 часов и продолжается до двух суток. Она наиболее выражена при диффузном и разлитом перитоните. Интоксикация обусловлена поступлением в кровь и лимфу бактериальных токсинов, продуктов гниения в кишечнике в связи с прогрессирующим парезом желудочно-кишечного тракта и токсических субстанций из тканей, образующихся вследствие их ги­поксии. Гипоксия тканей обусловлена нарушением периферической гемодинамики из-за снижения ОЦК.

Клинические проявления перитонита меняются. Боли умень­шаются в интенсивности, но принимают разлитой характер. Нарас­тает жажда, появляется рвота. Тахикардия прогрессирует. Язык ста­новится сухим. Появляется вздутие живота, напряжение брюшной стенки уменьшается, но сохраняется болезненность и симптом Щеткина - Блюмберга. Прогрессирующая гиповолемия объясняется экс­судацией в очаге воспаления (брюшная полость), секвестрацией жидкости в кишечнике, а в дальнейшем депонированием крови в микрососудистом русле.

Стадия полиорганной недостаточности развивается к концу вторых суток. В основе ее лежит продолжительная гипоксия внут­ренних органов вследствие гиповолемии. Морфологические измене­ния жизненно важных органов сопровождаются клиническими про­явлениями их недостаточности. Расстройства гемодинамики про­грессируют и соответствуют картине гиповолемического шока: се­рый цвет кожных покровов, снижение артериального давления, па­дает наполнение пульса. Нарушается деятельность нервной систе­мы: появляется заторможенность, дезориентация в окружающей об­становке, бред, галлюцинации, иногда психическое возбуждение.

Печеночная недостаточность проявляется грубыми наруше­ниями белкового и пигментного обменов, гипогликемией, падает диурез, нарастает азотемия.

Клинически наблюдаются: заостренные черты лица, сухой язык, резкое вздутие живота, рвота со зловонным содержимым.

Комплексное лечение. Оно включает: операцию, детоксикацию организма, ликвидацию волемических нарушений, антибактериаль­ную терапию.

Операция проводится местным доступом при ограниченном перитоните и через широкий лапаротомный разрез при диффузном и разлитом перитоните. После первичного высушивания брюшной по­лости устраняется источник перитонита. Заключительная санация брюшной полости проводится промыванием брюшной полости большим количеством жидкости (физиологический раствор, раствор фурацилина и др.). Затем устанавливаются дренажи (резиновые по­лосы, трубки) через контрапертуры в наиболее отлогих местах. Сре­динная рана зашивается наглухо. При неэффективной санации брюшной полости на рану накладывают сближающие швы или за­крывают ее различными пленками и в течение первых 5-6 дней про­водят повторные санации брюшной полости (программированная лапаростома). У всех больных с разлитым перитонитом целесооб­разна интубация тощей кишки назогастральным зондом или через гастростому.

Детоксикация организма проводится с учетом стадии и рас­пространенности перитонита и достигается путем введения избы­точного количества солевых растворов и форсирования диуреза, применением гемодеза, гемосорбцией, лимфосорбцией, проведени-ем плазмофереза.

Коррекция волемических нарушений осуществляется путем введения солевых растворов, глюкозы, растворов альбумина, натив-ной плазмы, дезагрегантов (реополиглюкин, желатиноль, гепарин), витаминов, проведением гипербарической оксигенации. Наиболее объективно состояние гемодинамики наряду с пульсом, артериаль­ным давлением отражает ЦВД и почасовой диурез.

Антибактериальная терапия включает антибиотики широкого спектра действия (синтетические пенициллины, аминогликозиды, тетрациклины, метроджил). Проводится иммунокоррекция - стафи­лококковый гамма-глобулин, гипериммунная плазма, специфиче­ские сыворотки и бактериофаги, ультрафиолетовое облучение кро­ви.

Наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационно­го периода являются абсцессы дугласова пространства, межпетле­вые абсцессы, поддиафрагмальные абсцессы и ранняя спаечная ки­шечная непроходимость. Внимательное наблюдение за больными позволяет своевременнодиагностировать и устранять эти осложне­ния.

ГРЫЖИ

Причины и механизм образования грыжи. А.П.Крымов считал, что причины возникновения грыж делятся на общие и местные. Н.И.Кукуджанов показал, что к развитию грыжи приводит наруше­ние равновесия между внутрибрюшным давлением и сопротивлени­ем брюшной стенки.

Предрасполагающими причинами являются узкий таз и чрез­мерная длина брыжейки кишечника, рахит, ожирение, снижение то­нуса мышц передней брюшной стенки. По мнению А.П.Крымова, у стариков часто причиной возникновения грыж является расстрой­ство дефекации и мочеиспускания.

Грыжи различают: по происхождению - врожденные и приоб­ретенные; по локализации - паховые, бедренные, пупочного кольца, белой линии живота; послеоперационные; грыжи редкой локализа­ции - поясничные, запирательного отверстия; по клиническому те­чению - осложненные и неосложненные.

При описании анатомии пахового канала нужно определить его переднюю стенку - апоневроз наружной косой мышцы живота; заднюю - поперечная фасция; нижнюю - пупартова связка, и верх­нюю - края внутренней косой и поперечной мышц. Паховый канал у мужчин занят семенным канатиком, у женщин - круглой связкой матки.

Бедренный канал как анатомическое образование не сущест­вует, но условно его границами принято считать: снаружи - бедрен­ную вену, кнутри - жимбернатову связку, спереди - пупартову связ­ку, сзади - куперову связку. В норме это пространство заполнено жировой клетчаткой и лимфатическими сосудами.

Пупочное кольцо представляет собой плотное фиброзное об­разование из места слияния передней и задней стенок влагалищ прямых мышц живота. Спереди оно ограничено внутренними края­ми этих мышц, сверху и снизу - апоневрозом белой линии живота.

Основными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

Клиника, Клиническая картина неосложненной грыжи харак­теризуется наличием опухолевидного образования в соответствую­щей области, увеличивающегося при натуживают больного и вер­тикальном положении, болью и ограничением трудоспособности.

Дифференциальная диагностика. Грыжа может находиться в проекции пахового канала. В этом случае необходимо проводить дифференциальный диагноз с кистой семенного канатика, лимфаде­нитом, паховой эктопией яичка. Для кист характерна плотная эла­стическая консистенция, гладкая поверхность, отсутствие изменения ее величины в зависимости от положения больного и урчания при пальпации. Лимфаденит дает ощущение мягкоэластического образо­вания, подкожного, имеющего постоянные размеры. При паховой эктопии яичка его консистенция напоминает лимфоузел, но яичко на стороне опухоли в мошонке отсутствует. Если грыжа опускается в мошонку, ее необходимо дифференцировать с сообщающейся во­дянкой яичка. В этих случаях величина мошонки будет уменьшаться при горизонтальном положении больного без применения пальпа­ции, а если ее применить, то отсутствует ощущение мягкотканного "урчащего" образования. При перкуссии над ним будет тупой звук, а при грыже - тимпанит.

В случаях бедренных грыж необходимо помнить, что лимфа­денит прощупывается как мягкоэластическая опухоль постоянных размеров, подвижная, безболезненная. Аневризма большой подкож­ной вены определяется как мягкое образование, легко сжимаемое и исчезающее в горизонтальном положении. Натечный абсцесс прояв­ляется припухлостью тестоватой консистенции, безболезненной, ха­рактеризующейся отчетливой флюктуацией. В анамнезе таких боль­ных удается выявить туберкулез костей, контакты с соответствую­щими больными. Для кисты или грыжи пупочного канатика типич­ным является появление ее с момента рождения ребенка, постоянст­во размеров, легкая вправимость, мягкоэластическая консистенция.

В случаях ущемления появляются острые боли в грыже, она перестает вправляться, приобретает каменистую плотность. Невправимая грыжа не дает болезненности при пальпации, мягкая по кон­систенции.

Лечение. Существует несколько способов оперативного лече­ния грыжи. Наиболее распространенными из них при паховых гры­жах являются выделение грыжевого мешка и вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, иссечение мешка с последующей пластикой пахового канала. Описано более 150 способов. Все они делятся на 3 группы:

I - укрепление передней стенки без рассечения апоневроза наружной косой мышцы передней стенки (Ру, Ру - Оппель, Красноба­ев);

II - укрепление передней стенки пахового канала после рассе­чения апоневроза наружной косой мышцы (А.И.Бобров, Жирар, С.И.Спасокукоцкий, А.В.Мартынов, М.А.Кимбаровский; наиболее оправдан способ Спасокукоцкого со швом по Кимбаровскому);

Ш - семенной канатик перемещается и укрепляется задняя стенка пахового канала (Бассини, Б.Э.Лимберг, Н.И.Кукуджанов, Постемпский). Чаше применяются способы Бассини и Постемпского.

При лечении бедренных грыж используются способы Бассини, А.ИКрымова, А.И.Абражанова, паховых - способы Руджи, Парла-веччио, пупочных - способы Лексера, К.М.Сапежко, Мейо.

В раннем детском возрасте оперативное лечение грыжи пока­зано лишь при ущемлении. Неущемленные грыжи в возрасте до 3 лет следует лечить консервативно. Для этого необходимо устранить все причины, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, укреплять мышцы передней брюшной стенки (массаж, гимнастика), накладывать пластырную повязку.

При ущемлении грыжи показана экстренная операция. Отли­чием ее от плановой является то, что вначале вскрывают грыжевой мешок и прочно удерживают содержимое грыжи, а затем рассекают ущемляющее кольцо. Важным является осмотр приводящей и отво­дящей петель кишки для исключения ретроградного ущемления. В случае самопроизвольного вправления грыжи больной должен быть госпитализирован для наблюдения.