Закрытые травмы груди с повреждением внутренних органов

Закрытые и открытые проникающие повреждения органов груди характеризуются определенным симптомокомплексом: пнев­мотораксом, эмфиземой, медиастинальной эмфиземой, гемоторак­сом, тампонадой сердца.

Пневмоторакс - проникновение воздуха в плевральную по­лость.

Закрытый пневмоторакс. Воздух проникает в плевральную полость либо при ранении грудной клетки, либо при ранении легко­го. Края раны быстро смыкаются, и дальнейшее поступление возду­ха в плевральную полость прекращается. В зависимости от количе­ства воздуха, попавшего в плевральную полость, возникает частич­ный или полный коллапс легкого, внезапное полное или частичное выключение легкого из вентиляции. Небольшое количество воздуха(300-500 см"') рассасывается в течение 2-3 недель. Если легкое под­жато более чем на 1/4 своего объема, следует произвести плевраль­ную пункцию и максимально удалить воздух.

Открытый пневмоторакс. Возникает при ранении грудной клетки с появлением в ней дефекта. Во время вдоха воздух свободно проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу. Легкое при этом полностью коллабировано и выключено из венти­ляции. При зияющей ране на стороне поражения в плевральной по­лости устанавливается положительное давление. При выдохе здоро­вое легкое расширяется и смещает средостение, что вызывает тяже­лые изменения.

Лечение. Необходимо как можно скорее восстановить герме­тичность грудной стенки (окклюзионная повязка, ушивание раны).

Клапанный пневмоторакс. Может возникнуть в результате ранения как грудной стенки, так и легкого.

Наружный клапанный пневмоторакс образуется тогда, когда ткани раневого канала грудной стенки свободно не пропускают воз­дух из плевральной полости.

Внутренний клапанный пневмоторакс возникает при лоскут­ной ране легкого или повреждении бронха. Клапан препятствует вьгхождению воздуха из полости плевры. Каждый последующий вдох увеличивает объем пневмоторакса, легкое спадается, средосте­ние смещается в здоровую сторону, диафрагма вдавливается в брюшную полость. Возникают условия, при которых вентиляция здорового легкого становится невозможной, наступает асфиксия.

Лечение. Спасти раненого с клапанным пневмотораксом мо­жет только немедленный прокол грудной стенки для удаления из плевральной полости избыточного воздуха. Если причина заключа­ется в ранении грудной стенки, следует наложить окклюзионную повязку, чтобы прекратить доступ воздуха в плевральную полость. Если же имеется внутренний клапан, необходимо осуществить дре­нирование (торакоцентез или пункцию толстой иглой), чтобы пере­вести клапанный пневмоторакс в открытый.

Эмфизема (скопление воздуха в тканях). Является частым спутником травмы груди. Подкожная эмфизема, как правило, возни­кает вследствие пневмоторакса. Обязательным условием при этом является повреждение париетальной плевры (открытые ранения, пе­реломы ребер). Попавший в плевральную полость воздух при кашле или дыхании через дефект плевры проникает в подкожную клетчат­ку, откуда легко распространяется на грудь, шею, живот и другие участки тела. Особенно выраженной подкожная эмфизема бывает при напряженном пневмотораксе, когда воздух буквально накачива­ется в клетчатку, межфасциальные и межмышечные пространства. Положение становится опасным, когда воздух распространяется на шею и в средостение, потому что сдавление магистральных сосудов и трахеи может привести к тяжелым дыхательным и гемодинамическим нарушениям.

Лечение. В большинстве случаев эмфизема не требует лече­ния, но при больших ее размерах можно ввести в подкожную клет­чатку несколько толстых игл (типа Дюфо) и через них удалить воз­дух.

Медиастинальная эмфизема. Связана с поступлением возду­ха через разрыв в медиастинальной плевре, при разрыве трахеи и крупных бронхов воздух распространяется не только на средосте­ние, но и на шею, а оттуда на туловище. Наиболее чувствительны венозные магистрали (полые, легочные, подключичные вены), сдав­ление которых приводит к венозному застою.

Лечение. Обязательны ликвидация клапанного пневмоторакса, ушивание разрыва бронха. Для уменьшения компрессии средосте­ния производят разрез длиной 4-5 см над рукояткой грудины, таким путем вскрывают клетчатку средостения впереди трахеи.

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости). Ис­точником кровотечения могут быть межреберные сосуды, сосуды легких, реже сердца и средостения. Небольшое количество крови не удается диагностировать.

Клиника. Развивается в зависимости от объема кровопотери. Быстрое нарастание гемоторакса и повторное появление крови после ее аспирации всегда свидетельствует о продолжающемся кровотече­нии и может служить показанием к торакотомии. В клинике наблю­даются следующие признаки: бледность кожных покровов и слизи­стых оболочек, холодный пот, учащение пульса, падение АД, одыш­ка и затруднение дыхания. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в зоне излившейся крови. Массивный гемото­ракс приводит к коллапсу и смещению средостения.

Гемопневмоторакс. Представляет собой синдром сочетанно-го повреждения с наличием в плевральной полости и воздуха, и кро­ви.

Лечение. Лечебная тактика сводится к возможно более ранне­му удалению излившейся крови, так как это является самым надеж­ным средством профилактики нагноения.

Все гемотораксы делят:

1. на малые (жидкость в синусе);

2. средние (жидкость до уровня середины лопатки);

3. большие (жидкость выше лопатки).

Тампонада сердца. Этот очень тяжелый симптомокомплекс возникает в результате скопления крови в околосердечной сумке.

Клиника. Больные предъявляют жалобы на боли в области сердца, головокружение, одышку и чувство страха. Кожные покро­вы бледные, черты лица заострены, пульс слабый, учащенный (120-160 ударов в минуту). Падает АД, но возрастает венозное. Дыхание учащенное, поверхностное, наблюдается отек шеи. Боли иррадии-руют в левую лопатку, плечо и живот. Тоны сердца почти не про­слушиваются. Границы сердца значительно увеличиваются за счет скопления крови в перикарде, что хорошо видно на рентгенограмме.

Лечение. Заключается в ушивании раны сердца и удалении крови из перикарда.

Ушиб легкого. Возникает при воздействии тупым предметом, имеющим большую поверхность. В момент травмы происходит кратковременная деформация грудной стенки, передающая силовое воздействие на легкое. Это приводит к морфологическим изменени­ям в легком без нарушения его анатомической целостности. В кор­тикальном слое имеется повреждение мелких сосудов с кровоизлия­ниями в легочную ткань (кровотечение от точечных до значитель­ных).

Вместе с повреждением сосудов могут происходить множест­венные разрывы альвеолярных перегородок и появляться травмати­ческие полости различных размеров, содержащие воздух и кровь. Иногда в связи с этой травмой возникают закупорки бронхов и, как следствие, ателектазы. Ушибы легкого делят на три степени. Ушиб I степени - субплевральное кровоизлияние, ушиб II степени - более обширные внутрилегочные кровоизлияния в пределах сегмента, а ушиб III степени сопровождается образованием травматических по­лостей в одном или в обоих легких. Через 1-2 суток в зоне ушиба может развиться травматическая пневмония по типу очаговой или крупозной. Иногда возникают нагноения внутрилегочных гематом, реже легочные полости могут превратиться в кисту, но чаще обли-терируются.

Клиника. Отмечаются боли в зоне ушиба, усиливающиеся при дыхании и перемене положения тела, укорочение перкуторного зву­ка и ослабление дыхания, среднепузырчатые влажные хрипы.

Рентгеноскопически при ушибе I степени появляются различной формы затемнения в виде пятен, преимущественно в периферических отде­лах легкого, при ушибе II степени затемнение легочных полей быва­ет массивным и однородным, при ушибах Ш степени образуются внутрилегочные полости, содержащие воздух, а иногда и жидкость.

Лечение, Рекомендуется покой, проводится обезболивание, на­значаются антибиотики. При тяжелых повреждениях нужно устра­нить дыхательную, сердечно-сосудистую недостаточность, саниро­вать трахеальное дерево, обеспечить профилактику пневмоний и ле­гочных нагноений. При невозможности устранения обструкции вы­полняют интубацию или трахеостомию и осуществляют вспомога­тельную или искусственную вентиляцию легких, при выявлении ателектазов показана лечебная бронхоскопия.

Разрыв легкого. Происходит механическое повреждение ле­гочной ткани с нарушением целостности паренхимы и висцеральной плевры. Нарушение целостности легкого приводит к поступлению в плевральную полость воздуха и крови. Травматические дефекты па­риетальной плевры обусловливают межмышечную и подкожную эмфизему, реже - медиастинальную эмфизему.

Попадание крови в бронхи приводит к обтурационным ателек­тазам, иногда на фоне нарушения дренажной функции возникает синдром влажного легкого. При рентгеноскопии видны газ и жид­кость, при пункции получают кровь и воздух. В специализирован­ных учреждениях при торакоскопии осуществляют топическую ди­агностику.

Лечение. При небольших разрывах легочной ткани (малый ге-мопневмоторакс) назначается консервативное лечение. Двухкратная аспирация воздуха и жидкости при плевральной пункции позволяет расправить коллабированное легкое. Если это не удается и наступает вновь гидропневмоторакс, то это свидетельствует о значительном повреждении легкого; в этих случаях выполняют торакоцентез и дренирование плевральной поласти с последующей постоянной ас­пирацией воздуха и крови с помощью вакуумной системы с разре­жением 15 - 20 см вод. ст. Продолжительность дренирования зави­сит от расправления легкого, прекращения выделения жидкости и газа из плевральной полости. Если расправить легкое не удается, то показано хирургическое лечение. Операция выполняется в зависи­мости от обширности поражения легкого (перевязка сосуда, резек­ция сегмента, удаление доли легкого и т. д.).

Разрывы трахеи и крупных бронхов. Возникают они при тяжелых механических травмах груди. Различают внутримедиастинальные, внутриплевральные и комбинированные разрывы. При внеплевральных повреждениях преобладает медиастинальная и под­кожная эмфизема вследствие проникновения воздуха в средостение и подкожную клетчатку. При внутриплевральных разрывах возника­ет пневмоторакс, часто напряженный.

Клиника. Преобладают резкое расстройство дыхания, потли­вость, малый частый пульс, цианоз, быстро нарастающая эмфизема шеи, головы и туловища.

При пункции обнаруживают много воздуха, непрерывное от­качивание его не приносит успеха. Рентгенологическим признаком разрыва трахеи или крупного бронха является присутствие воздуха в средостении. При кровотечении в средостение (гемомедиастинум) выявляется расширение средней тени в верхней трети, реже на всем протяжении, нередко со сглаженностью сердечных дуг. Иногда оп­ределяются горизонтальные уровни жидкости в проекции средосте­ния, газ в плевральной полости, поджимающий легкое к корню, смещение средней тени в противоположную сторону.

Лечение. Проводят мероприятия по устранению напряженной эмфиземы и напряженного пневмоторакса (клапанного), представ­ляющего непосредственную угрозу для жизни. Выполняют торако-центез с постоянной аспирацией воздуха вакуумной системой. При внутримедиастинальных повреждениях дренируют перитрахеальное пространство за грудиной с присоединением дренажа к вакуумной системе. Наряду с этим выполняют лечебные мероприятия. При без­успешности проводится оперативное лечение - устранение дефектов в трахее и бронхах.

Ушиб сердца. Морфологические изменения в очаге пораже­ния сводятся к размозжениям мышечных волокон, кровоизлияниям в сердечную мышцу, под эндокард, эпикард и полость перикарда. Инфаркт миокарда при ушибе сердца возникает при разрыве сосуда, чаще у пожилых людей.

Клиника. Больные при ушибе испытывают боль в сердце, не купируемую нитроглицерином и валидолом, беспокойство, страх, удушье, слабость, сознание спутанное. Отмечается землисто-серый цвет кожных покровов, холодный пот. Пульс слабый, аритмичный, тахикардия достигает 140-150 ударов в минуту. Отмечается также глухость сердечных тонов, нарушение ритма, АД снижено, ЦВД повышено. По ЭКГ ушиб сердца трудно отличить от инфаркта, вопрос решает кардиолог.

Лечение. Больного укладывают в постель. Вводят наркотики (если нет повреждения живота), подкожно 1 мл 0,06% раствора корглюкона или 0,5-0,7 мл 0,05% раствора строфантина (особенно при отеке легкого). Антикоагулянты не следует применять даже при явных признаках травматического инфаркта миокарда.