Травматические диафрагмальные грыжи

Первое подробное описание травматической грыжи диафрагмы, развившейся после огнестрельного торакоабдоминального ранения, принадлежит Амбруазу Паре (1594). Почти все наблюдения такого рода до конца XIX столетия представляли лишь секционные находки.

При наиболее часто встречающихся ложных (без грыжевого мешка) травматических диафрагмальных грыжах их ворота располагаются, как правило, в левой половине диафрагмы, поскольку правый купол защищен печенью. Выделяют пристеночные дефекты, связанные с отрывом диафрагмы от мест ее прикрепления, и дефекты, со всех сторон окруженные тканями диафрагмы; техника их укрытия различна. Особенно широкими грыжевые ворота бывают при отрыве диафрагмы от грудной стенки и разрывах ее купола. Постепенное рубцевание краев дефекта диафрагмы при длительно существующей грыже придает ему вид фиброзного кольца или щели овальной формы.

Грыжевым содержимым, смещенным в плевральную полость, чаще всего оказывается поперечная ободочная кишка, нередко вместе с желудком, селезенкой и другими органами. При длительно существующих грыжах происходит спаяние выпавших органов с краями грыжевых ворот, а также с легким и париетальной плеврой. При этом выпавшие брюшные органы могут подвергаться значительным патологическим изменениям (развитие язв в желудке и пр.). При разрывах правого купола в плевральную полость может смещаться вся печень или ее часть, которая при этом зачастую принимает форму гриба.

При больших грыжах патологические изменения развиваются и в органах грудной полости (ателектаз легкого и пневмосклероз, расстройства гемодинамики из-за смещения средостения и пр.). В зависимости от локализации разрыва диафрагмы брюшные органы могут выпадать не только в плевральную полость, но и в полость перикарда, а также под кожу груди через межреберье.

Клиника и диагностика

Клинические проявления травматических диафрагмальных грыж зависят от времени выпадения брюшных органов через дефект в диафрагме, особенностей грыжевых ворот и от того, какие конкретно органы выпали. Согласно этим признакам различают острые, хронические и ущемленные травматические диафрагмальные грыжи. Симптомы хронической грыжи диафрагмы травматического происхождения могут появиться сразу или вскоре после травмы либо после более или менее длительного периода бессимптомного течения. При этом в одних случаях наблюдается постепенное нарастание симптоматики, в других заболевание носит интермиттирующий характер.

Тщательное изучение анамнеза, как правило, помогает установить причинную связь между травмой и развитием диафрагмальной грыжи.

Все многообразие клинической симптоматики можно подразделить на кардиореспираторные, гастроинтестинальные и общие признаки. Чаще всего наблюдаются похудание больного, боли в грудной клетке и животе различной локализации, усиливающиеся после еды и проходящие после рвоты, а также тошнота, одышка, сердцебиение и т.п.

При физикальном исследовании больного обращают внимание на наличие рубцов от ранений на грудной и брюшной стенке, деформаций грудной клетки, таза и других костей скелета в результате перенесенной тупой травмы, у детей — отставание в физическом развитии.

Большое значение имеют данные перкуссии и аускультации. У больных с травматическими диафрагмальными грыжами чаще отмечаются притупление перкуторного звука на стороне поражения или тимпанит над грудной клеткой, ослабление дыхательных шумов, урчание и шум плеска в груди, смещение сердечной тупости. Однако достоверный диагноз грыжи диафрагмы может быть поставлен лишь при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическая картина при травматической диафрагмальной грыже зависит от характера и объема выпавших через дефект в диафрагме органов брюшной полости. Полипозиционное исследование с контрастированием полых органов пищеварительного тракта обычно позволяет довольно точно установить локализацию и размеры грыжевых ворот, а также вид выпавших органов. Наибольшие трудности в диагностике представляют случаи, когда в плевральную полость смещаются только паренхиматозные органы (печень, селезенка, сальник). В таких ситуациях может помочь пневмоперитонеум, иногда спленопортография или пиелография. В последнее время большое значение в диагностике диафрагмальных грыж придается рентгеновской компьютерной томографии.