Опухоли и кисты диафрагмы

Первичные опухоли и кисты диафрагмы встречаются редко. Описывают соединительнотканные, мышечные, неврогенные, ангиогенные, мезотелиальные опухоли, а также опухоли смешанного характера (фибромиомы, нейрофибромы и пр.). Могут наблюдаться также опухоли, развивающиеся из дистопированных эмбриональных зачатков (дисэмбриомы). Злокачественные и доброкачественные опухоли встречаются приблизительно с одинаковой частотой. Размеры их могут варьировать — от незначительных до огромных, масса составляет 2-4 кг и более.

Непаразитарные кисты диафрагмы всегда бывают первичными. Они делятся на ложные (не имеющие эпителиальной выстилки) и истинные, а последние в свою очередь — на мезотелиальные и бронхогенные.

Паразитарные кисты диафрагмы (эхинококковые, трихинелезные, цистицеркозные), выстланные изнутри зародышевой оболочкой, также принято относить к истинным. Из таких кист представляют наибольший интерес гидатидозные эхинококковые. Поражение диафрагмы эхинококком чаще возникает вследствие обсеменения брюшной или плевральной полости при разрыве эхинококкового пузыря печени либо легкого. В этих случаях кисты нередко бывают множественными.

Из осложнений эхинококковых кист диафрагмы следует отметить возможность их разрыва с обсеменением брюшной или плевральной полости, а также гибель эхинококка с последующим обызвествлением или нагноением. В последнем случае развивается клиническая картина тяжелого септического процесса.

Клинические проявления опухолей и кист диафрагмы зависят от их происхождения, размеров и локализации. Доброкачественные опухоли и кисты могут сдавливать соседние органы и структуры с развитием соответствующей симптоматики. Возможно возникновение различных аллергических реакций организма на присутствие паразита.

Клиническая картина злокачественных опухолей определяется прорастанием прилежащих органов, грудной и брюшной стенок. При правосторонних поражениях обычно превалируют симптомы со стороны грудных органов, при левостороннем — брюшных. Если образование располагается вблизи пищевода, нередко происходит его сдавление с развитием дисфагии.

Физикальное исследование обнаруживает разного рода патологические знаки только при опухолях и кистах больших размеров. Лабораторные методы исследования чаще всего не выявляют каких-либо специфических изменений. Исключение составляет лишь эхинококкоз, при котором могут наблюдаться эозинофилия и положительные серологические реакции — латекс-агглютинации, непрямой гемагглютинации, иммуноферментная реакция и др.

Рентгенологически несколько легче выявлять опухоли и кисты левого купола диафрагмы на фоне газосодержащих органов брюшной полости и легкого. При этом обычно видна округлая или овальной формы тень, перемещающаяся при дыхании вместе с диафрагмой. Возможны парадоксальные движения купола диафрагмы из-за поражения диафрагмального нерва, что особенно четко выявляется с помощью рентгенокимографии и ретгенокинематографии (видеорентгенографии).

Большие трудности в плане диагностики представляют злокачественные опухоли диафрагмы, которые могут инфильтрировать купол и прилегающие органы и имитировать реактивный плевральный выпот.

Большую роль играет точное определение локализации опухоли или кисты (выше или ниже диафрагмы). Для этого используют диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум. Однако наличие нередко развивающихся сращений диафрагмы с печенью или легким значительно снижает точность этих исследований. Определенное значение в диагностике опухолей и кист диафрагмы имеют торакоскопия и лапароскопия. Высокоинформативным методом определения такого рода патологии является компьютерная рентгеновская томография. При рентгенологическом исследовании дополнительную информацию может дать также контрастирование полых пищеварительных органов.

Поскольку около половины опухолей диафрагмы являются злокачественными, а почти все заболевания, с которыми их приходится дифференцировать, подлежат оперативному лечению, даже при отсутствии точного диагноза показано хирургическое вмешательство, являющееся как заключительным диагностическим, так и лечебным мероприятием. Без операции невозможно отличить непаразитарную кисту от паразитарной или от доброкачественной опухоли диафрагмы. Все кисты диафрагмы ввиду вероятности нагноения и злокачественного перерождения подлежат удалению. Помимо этого эхинококкоз диафрагмы, грозит обсеменением серозных полостей в случае разрыва паразитарной кисты.

Оптимальным доступом при операциях по поводу опухолей и кист диафрагмы является трансторакальный. Доступ со стороны брюшной полости обычно затруднен, особенно в случае злокачественного поражения диафрагмы; его использование целесообразно только при диссеминированных эхинококковых кистах брюшной полости. При первичных опухолях и кистах без поражения соседних органов и тканей объектом вмешательства является непосредственно сама диафрагма. Доброкачественные образования вылущивают, а злокачественные резецируют в более или менее широких пределах. На небольшие дефекты диафрагмы накладывают узловые нерассасывающиеся швы. При широком иссечении ткани органа может понадобиться протезирование или аутопластика.

ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Разнообразные грыжи являются наиболее распространенной патологией диафрагмы. Из множества классификаций диафрагмальных грыж наиболее приемлема в практическом плане классификация Б.В. Петровского и соавт. (1966). Согласно этой классификации все диафрагмальные грыжи делятся, во-первых, на два больших класса: травматические и нетравматические. Далее в зависимости от наличия грыжевого мешка различают истинные и ложные грыжи. Наконец, истинные нетравматические грыжи могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Классификация грыж диафрагмы

Травматические:

Истинные,

Ложные.

Нетравматические:

ложные врожденные грыжи,

истинные грыжи слабых зон,

истинные грыжи атипичной локализации.

Грыжи естественных отверстий:

а) пищеводного отверстия,

б) редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Клинические проявления диафрагмальных грыж определяются степенью сдавления и перегиба брюшных органов, выпавших через дефект диафрагмы в грудную полость, компрессией легкого и смещением средостения и, наконец, нарушением или прекращением функции самой диафрагмы. Соответственно этому все симптомы диафрагмальных грыж разделяют на гастроинтестинальные и кардиореспираторные.