Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

I. Грыжи скользящего (аксиального) типа:

пищеводная,

кардиальная,

кардиофундальная.

II. Грыжи параэзофагеального типа:

фундальная,

антральная,

кишечная,

комбинированная (кишечно-желудочная),

сальниковая.

III. Гигантские грыжи:

субтотальная желудочная,

тотальная желудочная.

IV. Короткий пищевод 1-й и 2-й степени:

приобретенный короткий пищевод,

врожденный короткий пищевод (грудной желудок).

При грыжах пищеводного отверстия скользящего типа происходит перемещение вверх пищевода и верхних отделов желудка. Скользящими они названы потому, что внедряющаяся в средостение кардия в связи с ее мезоперитонеальным положением принимает участие в формировании грыжевого мешка. Общей чертой всех грыж пищеводного отверстия скользящего типа является аксиальное смещение кардии вверх, вызывающее распрямление угла Гиса и нарушение функции клапана Губарева.

Пищеводная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это начальная стадия развития скользящей аксиальной грыжи, являющаяся переходным состоянием между нормой и патологией. Она характеризуется смещением в грудную полость только абдоминального отдела пищевода, при этом кардия еще остается на уровне диафрагмы.

Кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется при смещении в грудную клетку анатомической кардии с частью кардиального отдела желудка. Она является самой частой причиной развития рефлюкс-эзофагита.

Кардио-фундальная грыжа характеризуется пролабированием в грудную клетку соответствующих отделов желудка. Она может развиваться вслед за кардиальной грыжей или из-за вторичного внутригрудного смещения кардии в грудную клетку при параэзофагеальной фундальной грыже. Поэтому такую форму грыжи пищеводного отверстия иногда называют смешанной.

Поскольку клинические проявления, методы диагностики и лечения наиболее часто встречающейся кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы описаны нами в разделе главы о заболеваниях пищевода, посвященном рефлюкс-эзофагиту, остановимся более подробно лишь на параэзофагеальных грыжах.

Для этих грыж характерно смещение органов брюшной полости вверх через пищеводное отверстие диафрагмы рядом с пищеводом, при этом кардия остается на своем месте. Необходимость выделения параэзофагеальных грыж в особую группу объясняется их наклонностью к ущемлению со всеми вытекающими последствиями. В отличие от них скользящие грыжи никогда не ущемляются.

Фундальная грыжа пищеводного отверстия встречается чаще, чем другие параэзофагеальные грыжи. Кардия остается ниже диафрагмы, а дно желудка пролабирует в заднее средостение через пищеводное отверстие рядом с пищеводом.

Антральная грыжа пищеводного отверстия характеризуется пролабированием в заднее средостение выходного отдела желудка, часто вместе с двенадцатиперстной кишкой.

Кишечная грыжа пищеводного отверстия является очень редкой патологией; пролабировать в грудную полость может как толстая, так и тонкая кишка.

Кишечно-желудочная грыжа пищеводного отверстия представляет собой сочетание какой-либо большой желудочной грыжи с кишечной. Встречается она также очень редко.

Сальниковая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы относится также к весьма редким вариантам параэзофагеальных грыж.

Гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы из-за заворота желудка в грудной полости проявляются симптомами длительного застоя в нем содержимого, нередко осложняются развитием язвы желудка. При субтотальной грыже часть антрального отдела остается в брюшной полости, при тотальной желудок полностью расположен выше диафрагмы.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть как врожденными, так и приобретенными. Согласно мнению многих исследователей, в их происхождении играет роль конституциональная слабость соединительной ткани, что подтверждается частым сочетанием их с грыжами других локализаций, плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем и др. Появление подобных грыж обусловлено ослаблением с возрастом фасциальной фиксации пищевода, расширением пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с различными факторами, повышающими внутрибрюшное давление.

Клинические проявления параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы многообразны. В отдельных случаях даже субтотальные и тотальные желудочные грыжи долгие годы ничем себя не обнаруживают и проявляются впервые, например, желудочно-кишечным кровотечением из "немой" язвы, образовавшейся в грыжевом содержимом. У некоторых пациентов уже в зрелом и даже преклонном возрасте может возникать болевой синдром, также обусловленный развитием язвы в патологически смещенной части желудка. В таких случаях грыжу обычно выявляют случайно при рентгеноконтрастном исследовании. Более типично наличие разнообразных симптомов, которые также можно разделить на две большие группы — кардиореспираторные и гастроинтестинальные. Обычно они служат поводом для рентгенологического исследования органов грудной клетки и брюшной полости, при котором и выявляют грыжу. Необходимо отметить, что недообследованным пациентам с подобными жалобами иногда ошибочно ставят диагноз заболевания сердца, соответственно, назначая бесполезное лечение (тем более что при диафрагмальных грыжах, а особенно грыжах пищеводного отверстия диафрагмы могут наблюдаться рефлекторные патологические изменения электрокардиограммы).

Наиболее яркая клиническая картина наблюдается при ущемлении диафрагмальной грыжи (она в принципе идентична таковой при параэзофагеальных грыжах и грыжах диафрагмы других локализаций). Внезапно возникающая сильная боль в нижних отделах грудной клетки и эпигастрии, иррадиирующая в надключичную область, надплечье или лопатку, в другие отделы живота, а также рвота, одышка и сердцебиение, чувство сдавления грудной клетки характерны для ущемленных диафрагмальных грыж. Иногда боль настолько сильна, что среди общих явлений сразу после ущемления преобладают признаки шока. Чаще всего ущемляется какой-либо отдел кишечника, несколько реже — желудок. При неоказании необходимой хирургической помощи закономерно развиваются клиническая картина кишечной непроходимости, а затем некроз ущемленного органа с последующим прободением и быстрым нарастанием признаков интоксикации.

При отсутствии типичных анамнестических данных предварительный диагноз в таких случаях, как правило, бывает ошибочным ("перфорация язвы желудка", "острый панкреатит" и т.п.), но выполненное непосредственно после поступления больного рентгенологическое исследование способно значительно прояснить ситуацию.

Решающее слово остается за рентгенологическим исследованием и при плановой диагностике параэзофагеальных грыж. Исследование необходимо начинать с обзорной рентгеноскопии в вертикальном положении больного. Часто при этом выявляется газовый пузырь желудка, расположенный в заднем средостении. При рентгеноконтрастном исследовании выявляются характерные признаки: расширение и извитость хода пищевода, особенно в нижней его трети, высокое расположение желудка, развертывающегося по гиперстеническому типу. При этом необходимо обращать внимание на расположение кардии, которая при фундальных, антральных и субтотальных желудочных грыжах пищеводного отверстия находится ниже диафрагмы.