Клиника и диагностика

Релаксация диафрагмы в ряде случаев может протекать бессимптомно, особенно при ограниченной релаксации правого купола. При другом варианте течения заболевания клиническая картина определяется нарушением функции и смещением как самой диафрагмы, так и прилежащих к ней органов грудной и брюшной полостей. В каждом конкретном случае на первый план может выходить определенная группа симптомов, связанная с нарушением функции тех или иных органов. Таким образом, все симптомы релаксации диафрагмы, как и других ее заболеваний, можно подразделить на кардиореспираторные и гастроинтестинальные. В зависимости от клинического течения выделяют 4 формы заболевания: 1) бессимптомную, 2) со стертыми клиническими проявлениями, 3) с выраженными клиническими симптомами, 4) осложненную (острый заворот желудка, желудочно-кишечное кровотечение и пр.).

Решающим методом диагностики релаксации диафрагмы является рентгенологический. Основным признаком при этом является очень высокое расположение купола. Диафрагма при релаксации представляет ровную правильную непрерывную дугообразную линию, идущую от тени сердца до боковой грудной стенки. При профильном исследовании у больных с полной релаксацией видна дугообразная линия, которая идет от переднего до заднего края грудной стенки. Наряду с правильными, хотя и резко ограниченными движениями диафрагмы, во время дыхания могут наблюдаться и ее парадоксальные экскурсии. Непосредственно под диафрагмой при левосторонней релаксации располагается газовый пузырь желудка, а кнаружи от него — раздутый газами селезеночный угол толстой кишки. Для уточнения взаимоотношений диафрагмы с желудком и кишечником проводят рентгеноконтрастное исследование.

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике ограниченной релаксации и грыжи диафрагмы. Это имеет важное практическое значение, поскольку при грыже следует всегда придерживаться активной тактики ввиду опасности ущемления, а при бессимптомной релаксации более оправданно динамическое наблюдение. Для дифференциально-диагностических целей предложено большое число исследований, среди которых наиболее широко применяются рентгенокимография, диагностический пневмоперитонеум и пневмоторакс.

Лечение

Релаксация диафрагмы в принципе является компетенцией хирургов. Однако вопрос о показаниях к операции в каждом случае может быть правильно решен только при строгом учете вида и локализации процесса, характера, выраженности и динамики клинических проявлений, возраста и общего состояния пациента.

При правосторонней ограниченной релаксации, протекающей бессимптомно или с нерезко выраженными симптомами, оперативное лечение не показано. То же относится к левосторонней релаксации. Исключение составляют лишь случаи, когда нельзя полностью отвергнуть диагноз иного заболевания, подлежащего хирургическому лечению (опухоли или кисты средостения, диафрагмы, печени и т.д.).

Больным с выраженными кардиореспираторными или гастроинтестинальными расстройствами показано оперативное лечение ввиду неэффективности консервативных мероприятий. Операция безусловно показана и при осложненных формах релаксации.

Лучшим доступом при релаксации диафрагмы является широкая торакотомия в седьмом-восьмом межреберьях на стороне поражения. Среди используемых методик наиболее эффективна пластика диафрагмы за счет ее собственных тканей. При ограниченной релаксации это может быть резекция истонченного участка со сшиванием краев диафрагмы (желательно в виде дупликатуры). При полной релаксации применяют различные способы рассечения с образованием простой или двойной дупликатуры, а также пластическое укрепление диафрагмы за счет аутотканей или с помощью сетчатых либо тканевых протезов.