Лечение

При параэзофагеальных грыжах показания к оперативному лечению следует ставить максимально широко, поскольку последствия возможного ущемления гораздо опаснее самой операции. Оптимальным хирургическим доступом при параэзофагеальных грыжах является широкая верхняя срединная лапаротомия. Если ущемление отсутствует, выпавшие в грудную полость органы обычно легко вправляются простым потягиванием книзу. Если есть сращения с грыжевым мешком, их разделяют, грыжевой мешок иссекают и пищеводное отверстие диафрагмы максимально сужают узловыми нерассасывающимися швами, которые проводят через ножки диафрагмы позади пищевода. Для предотвращения излишнего сужения грыжевых ворот в пищевод обязательно вводят толстый желудочный зонд, который и служит ориентиром в выборе диаметра вновь сформированного пищеводного отверстия диафрагмы. При особенно больших грыжевых воротах, располагающихся обычно слева от пищевода, их ушивают в этом месте в поперечном направлении (если хватает тканей — в виде дупликатуры), а затем дополнительно накладывают 2-3 шва на ножки диафрагмы позади пищевода в продольном направлении. Нередко при этом обнаруживают общее пищеводно-аортальное отверстие. Во избежание скопления жидкости в заднем средостении, грозящего развитием абсцесса и медиастинита, через прокол в ножке диафрагмы туда устанавливают дренаж, с помощью которого в ближайшем послеоперационном периоде проводят активную аспирацию. Какие-либо разновидности гастропексии с целью фиксации желудка в брюшной полости, широко рекомендовавшиеся в недавнем прошлом, использовать не следует. Гастропексия обычно вызывает различные, порой выраженные расстройства (желудочный дискомфорт, боли, икоту, отрыжку и др.) и очень слабо помогает в предотвращении рецидива грыжи. Гораздо целесообразнее для восстановления острого угла Гиса и клапанной функции кардии выполнить эзофагофундорафию — подшивание дна желудка к левой полуокружности пищевода на протяжении приблизительно 4 см.

При ущемленных параэзофагеальных грыжах экстренная операция является единственным методом лечения. Доступ может быть как трансабдоминальным, так и трансторакальным. К преимуществам последнего относят более благоприятные условия для осмотра, мобилизации и вправления ущемленных органов, которые при необходимости могут быть пунктированы и опорожнены. На практике таких больных чаще оперируют лапаротомным доступом по поводу острого живота. Техника закрытия грыжевых ворот при этом аналогична описанной выше. При некрозе и перфорации ущемленных органов операцию соответствующим образом расширяют.

Релаксация диафрагмы

Релаксацию диафрагмы описал впервые Пти в 1774 году в книге о грыжах. В 1829 году Крювелье отметил отличие этого заболевания от диафрагмальной грыжи и назвал его "эвентрация диафрагмы". В 1906 году Виетинг впервые предложил термин "релаксация", считая причиной заболевания врожденное или приобретенное снижение резистентности диафрагмы, приводящее к ее выпячиванию.

Патологические изменения при релаксации диафрагмы можно разделить на две группы. К первой относятся изменения структуры, положения и функции самой диафрагмы, ко второй — прилежащих к ней внутренних органов. Чаще встречается релаксация левого купола диафрагмы. При полной левосторонней релаксации отмечается ее куполообразное выпячивание, вершина которого достигает уровня II-IV, а иногда даже I ребра. При этом в куполе диафрагмы отсутствуют мышечные волокна, макроскопически в этом месте она представляет собой полупрозрачную тонкую пленку сероватого цвета. При ограниченной (частичной) релаксации отмечается истончение и выпячивание преимущественно переднего или заднего отдела одной из половин диафрагмы, а в остальных частях купола мышцы в той или иной мере сохранены.

При левосторонней релаксации перемещенный кверху купол диафрагмы сдавливает легкое и смещает средостение в здоровую сторону. Соответственно этому изменяются взаимоотношения и брюшных органов, которые нередко оказываются сращенными с диафрагмой. Деформации и перегибы полых органов могут вести к развитию в них патологических изменений.

Справа чаще встречается ограниченная релаксация диафрагмы. К истонченной ее зоне обычно прилежит печень, причем на этом участке нередко наблюдается выбухание ее диафрагмальной поверхности.

При гистологическом изучении пораженных участков диафрагмы определяются серьезные деструктивные и дегенеративно-дистрофические изменения ее нервного аппарата.

От релаксации следует отличать так называемую элевацию диафрагмы, при которой также отмечается ее высокое стояние, но отсутствуют характерные морфологические изменения. Элевация диафрагмы, как правило, бывает двусторонней и связана с различными физиологическими и патологическими процессами в брюшной полости (беременность, метеоризм, перитонит и пр.). Характерным для элевации является восстановление положения и функции диафрагмы после устранения вызвавших ее причин.

Единых представлений об этиологии и патогенезе релаксации диафрагмы до сих пор нет. Правомочными следует признать теории как врожденного, так и приобретенного ее происхождения. Косвенным подтверждением врожденного характера релаксации диафрагмы является ее сочетание с другими пороками развития. Ее основой служит врожденная неполноценность мышечных элементов диафрагмы.

В развитии приобретенной релаксации, как правило, играют роль повреждения диафрагмального нерва. Схематично причины возникновения релаксации диафрагмы можно разделить следующим образом.

Врожденная релаксация (первичная аплазия мышц):

порочная закладка миотомов диафрагмы,

нарушения дифференцировки мышечных элементов,

внутриутробная травма или аплазия диафрагмального нерва.

Приобретенная релаксация (вторичная атрофия мышц):

повреждения диафрагмы:

а) воспалительные,

б) травматические.

повреждения диафрагмального нерва:

а) травматические,

б) операционные,

в) воспалительные,

г) прорастание опухолью, сдавление рубцами и пр.

Поскольку в основе как врожденной, так и приобретенной релаксации диафрагмы лежит неполноценность ее мышечных элементов, клинические проявления и рентгенологические признаки обеих форм одинаковы. То же касается и лечения.