Инородные тела диафрагмы

При слепых огнестрельных (гораздо реже колото-резаных) ранениях грудной клетки и живота многочисленные осколки и дробины, внедрившиеся в толщу диафрагмы, могут остаться нераспознанными во время операции. Клинически такие инородные тела чаще всего никак себя не проявляют, однако могут возникать неприятные ощущения или неопределенные боли в грудной клетке, усиливающиеся при движении. При нагноении вокруг инородного тела развивается соответствующая локализации абсцесса клиническая картина.

С достаточной точностью диагноз инородного тела диафрагмы может быть поставлен лишь на основании данных рентгенологического исследования.

Крупные осколки снарядов, особенно с неровными краями, могут вызвать пролежни прилежащих к диафрагме органов. Мелкие острые инородные тела способны мигрировать при ее движениях, что чревато перфорацией сердца и крупных сосудов, а также полых органов пищеварительного тракта. Длительно находящиеся в толще диафрагмы инородные тела опасны в плане развития абсцесса. Все это обусловливает необходимость удаления инородных тел диафрагмы. Преимущественный доступ к инородным телам диафрагмы — торакотомия, которая в зависимости от их локализации может быть передней, боковой или задней. В ряде случаев возможно внеплевральное удаление инородного тела. При локализации последнего в области ножек диафрагмы оправдан трансабдоминальный доступ. При длительно находящихся в толще диафрагмы инородных телах, окруженных прочной фиброзной капсулой, необходимо их иссечение в пределах здоровых тканей, при свежих — их простое удаление.

Спонтанные разрывы диафрагмы

Спонтанные разрывы диафрагмы возникают без явного внешнего насилия: в результате резкого повышения внутрибрюшного давления вследствие напряжения брюшного пресса, а также при резком сокращении самой диафрагмы, например во время приступа рвоты, при родах.

К спонтанному разрыву могут предрасполагать любые дегенеративно-дистрофические изменения диафрагмы. Однако при чрезмерно резких сокращениях (например, при судорогах) может повредиться и неизмененная диафрагма, так же как и скелетная мышца. Лечение спонтанных разрывов диафрагмы заключается в ее ушивании.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДИАФРАГМЫ

Выделяют острые и хронические, первичные и вторичные, специфические и неспецифические воспалительные заболевания диафрагмы.

Диафрагматит

Специфический диафрагматит чаще бывает туберкулезной, очень редко — сифилитической и грибковой этиологии. При туберкулезном плеврите обычно наблюдается поверхностный диафрагматит, при милиарном туберкулезе может поражаться также мышечный слой диафрагмы. У больных туберкулезом легких в диафрагме могут развиваться и вторичные неспецифические воспалительные изменения. Необходимо отметить, что специфические диафрагматиты почти не встречаются в хирургической практике.

Неспецифические первичные диафрагматиты наблюдаются крайне редко. Практическое значение имеют лишь вторичные неспецифические диафрагматиты, при которых воспалительный процесс переходит на диафрагму со стороны грудной или брюшной полости. При этом в первую очередь поражается серозный покров, а затем воспаление может перейти и на глубже лежащие слои диафрагмы.

Острый неспецифический диафрагматит иногда развивается вследствие лимфогенного или гематогенного распространения инфекции из отдаленных очагов, но в подавляющем большинстве случаев он является результатом непосредственного перехода воспаления на диафрагму при плеврите или абсцессе легкого, а также при перитоните или поддиафрагмальном абсцессе. Диафрагматиты, связанные с переходом воспаления из грудной и брюшной полостей, протекают по-разному и требуют различного лечения.

М.М. Виккером (1926) описан диафрагмальный симптомокомплекс, который характеризуется триадой признаков:

- выраженными диффузными болями в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения, иррадиирующими в область живота;

- болезненностью при поверхностной пальпации в зоне спонтанных болей, не усиливающейся при глубокой пальпации;

- ригидностью брюшных мышц на стороне поражения или по всей поверхности живота.

Иногда наблюдаются также болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы и спонтанные боли в области плечевого сустава на стороне поражения.

На 2-3 день заболевания на стороне поражения часто отмечаются ослабление дыхания, шум трения плевры, небольшая зона притупления при перкуссии. Температура может быть значительно повышена, но соответствующего ее подъему учащения пульса не наблюдается (в отличие от воспалительных процессов в брюшной полости); характерно быстрое уменьшение болей на стороне поражения при длительном сохранении рефлекторного напряжения брюшных мышц.

Для рентгенологической картины острого диафрагматита характерны следующие признаки:

- высокое стояние, уплощение и нечеткость контуров пораженного купола диафрагмы с ограничением его движений;

- укорочение всех синусов и боковых скатов диафрагмы и скопление жидкости в синусах;

- утолщение пораженного купола диафрагмы;

- наличие воспалительных очаговых изменений в нижних отделах легкого на стороне поражения.

Таким образом, клиническая картина диафрагматита очень напоминает таковую при базальном плеврите. Однако при плеврите функция диафрагмы страдает не столь сильно и отмечается более значительное скопление жидкости в плевральной полости.

Хронический диафрагматит может развиться вследствие перехода острого процесса в хроническую форму или протекать по типу первично-хронического. При этом клиническая картина неспецифична и напоминает таковую после перенесенного плеврита (неопределенные боли на стороне поражения, усиливающиеся при глубоком вдохе, сухой кашель и пр.). При рентгенологическом исследовании выявляют изменения в пораженном отделе диафрагмы — более высокое стояние, деформацию и уплощение купола, нечеткость его контуров, ограничение подвижности или парадоксальные движения, наличие спаечного процесса в отсутствие плеврального выпота и некоторые другие. Необходимость в хирургическом лечении может возникнуть при нарушении опорной и двигательной функций диафрагмы (ограниченная релаксация или спонтанный разрыв с формированием диафрагмальной грыжи и т.п.).