Лечение

Рассчитывать на успех консервативного излечения поддиафрагмального абсцесса с помощью антибиотиков сегодня не приходится. Гной необходимо тем или иным способом эвакуировать, сочетая постоянное промывание полости абсцесса с активной аспирацией, используя общую и местную антибактериальную терапию.

Успехи в лечении острых эмпием плевры подтверждают тот факт, что при поддиафрагмальном абсцессе хороших результатов можно добиться, сочетая аспирацию гноя повторными пункциями с введением в его полость больших доз антибиотиков. В настоящее время в связи с широким внедрением рентгеновских аппаратов с телевизионным монитором, а также компьютерной томографии и ультразвукового исследования эта процедура технически значительно упростилась. Более эффективно введение в полость абсцесса через троакар или толстую иглу двух дренажей для постоянного орошения и одновременной активной аспирации. Такое лечение позволяет получить хороший результат у подавляющего большинства больных.

Тем не менее хирургическое вскрытие поддиафрагмального гнойника в ряде случаев остается единственно радикальным способом, особенно при больших многокамерных абсцессах. Для этого в зависимости от локализации гнойного очага применяют чресплевральный, чрезбрюшинный или внесерозные доступы. Понятно, что чресплевральный и чрезбрюшинный способы вскрытия очень опасны в плане инфицирования серозных полостей. Во избежание этого при трансплевральном способе после предварительной поднадкостничной резекции ребра производят сшивание реберной плевры с диафрагмой непрерывным швом по всему периметру будущего разреза.

Чрезбрюшинный доступ используют при очень больших абсцессах, достигающих передней брюшной стенки, срединных послеоперационных абсцессах и гнойниках сальниковой сумки. Иногда такие гнойники сами прорываются через послеоперационную рану. При больших абсцессах может возникнуть необходимость в формировании контрапертур, место для которых определяют пальцевым исследованием полости гнойника.

Внесерозный доступ к поддиафрагмальному гнойнику, впервые предложенный Н.В. Парийским в 1898 году, впоследствии был детально изучен и широко пропагандировался А.В. Мельниковым (1921). Разрез по Мельникову длиной около 15 см проводят на уровне передней или задней подмышечной линии на 2-3 поперечных пальца выше края реберной дуги не параллельно ребрам, а косо, пересекая 2-3 из них. Затем два ребра поднадкостнично резецируют на протяжении 4-5 см. После рассечения надкостницы плевральный синус осторожно мобилизуют кверху, вскрывают диафрагму и, отслаивая от нее брюшину, достигают полости абсцесса. Целесообразно сшивать верхний край разреза диафрагмы с верхним краем мышечной раны — таким образом изолируется плевральный синус и восстанавливается прикрепление диафрагмы к грудной стенке. При этой операции можно обойтись резекцией только одного ребра (обычно X) или вскрыть абсцесс через межреберный промежуток, чему способствует интраоперационная диагностическая пункция.

Эффективным доступом к поддиафрагмальным гнойникам (особенно передним правосторонним) является разрез Сlairmont (1946) через все ткани брюшной стенки по переднему краю реберной дуги с последующим тупым отслаиванием париетальной брюшины от нижней поверхности диафрагмы. Разрез нельзя делать слишком широким во избежание формирования впоследствии послеоперационной грыжи. При задних поддиафрагмальных надпеченочных гнойниках следует отдавать предпочтение доступу по Мельникову.