Лечение

Наличие парастернальной грыжи во всех случаях является показанием к операции. Кроме того, что у 10-15% больных такие грыжи ущемляются, при длительном существовании они увеличиваются и начинают проявлять себя клинически.

Выбор оперативного доступа при парастернальных грыжах окончательно не определен. При уверенности в диагнозе чрезбрюшинный (обычно косой подреберный) доступ обеспечивает оптимальные условия для низведения выпавших органов и укрытия грыжевых ворот. Трансторакальный доступ показан в случае невозможности отдифференцировать парастернальную грыжу от внутригрудного образования и при наличии других заболеваний органов грудной полости, требующих оперативного лечения.

Аналогична парастернальной грыже люмбокостальная диафрагмальная грыжа щели Богдалека (1850). Эти грыжи также относятся к истинным, но встречаются очень редко. Снизу к реберно-поясничному треугольнику диафрагмы прилежат жировая капсула почки и надпочечник. Поэтому предрасполагающим фактором развития грыжи является распространение щели Богдалека к куполу диафрагмы на значительно большее, чем это бывает в норме, расстояние.

Клинические проявления грыжи Богдалека неспецифичны и аналогичны таковым при врожденных заднебоковых дефектах диафрагмы. Дооперационная дифференциальная диагностика такой грыжи редко бывает адекватной.

Лечение истинной люмбокостальной грыжи только хирургическое. Показанием к операции является возможность ущемления. Техника не отличается от таковой при других грыжах диафрагмы.

Помимо истинных парастернальных и люмбокостальных существуют истинные грыжи атипичных локализаций, встречающиеся крайне редко. Наличие такой грыжи всегда служит показанием к операции ввиду опасности ее ущемления. При небольших дефектах диафрагмы эти грыжи ушивают узловыми швами с иссечением грыжевого мешка. При больших дефектах предпочтительнее мешок не иссекать, используя его для аутопластики диафрагмы.

Грыжи естественных отверстий диафрагмы

Чаще всего местом выхождения таких грыж служит пищеводное отверстие диафрагмы. Диафрагма находится в тесной функциональной связи с кардией и дистальным отделом пищевода, что их обычно рассматривают как единый анатомо-физиологический комплекс.

Пищевод связан с диафрагмой посредством пищеводно-диафрагмальной связки, которую называют также мембраной Лаймера-Бертелли. Это фасциальное образование вплетается как в верхнюю, так и в нижнюю поверхность диафрагмы вблизи пищеводного отверстия. Между фасциальными листками по краю последнего находится рыхлая соединительная ткань, обеспечивающая более или менее свободное перемещение пищевода относительно диафрагмы.

В 1768 году Морганьи впервые описал грыжу, вышедшую через пищеводное отверстие диафрагмы. До широкого внедрения рентгенологического исследования подобные грыжи считались чрезвычайно редкой патологией. Длительное время все они причислялись к параэзофагеальным и лишь в 1926 году Акерлунд предложил первую классификацию грыж пищеводного отверстия, указав, что только некоторые из них располагаются рядом с пищеводом. В настоящее время наиболее приемлемой для практического применения следует признать классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы, предложенную Б.В. Петровским и соавт. (1966).