Часть III. Патофизиология органов и систем

статочной мере вырабатывается сурфактант. В связи с этим при первом вдохе раскрываются не все отделы легких, возникают участки ателек­таза. В них повышена проницаемость сосудов, которая способствует развитию кровоизлияний. Гиалиноподобное вещество на внутренней повер­хности альвеол и альвеолярных ходов способству­ет нарушению диффузии газов. Прогноз тяже­лый, зависит от степени и протяженности пато­логических изменений в легких.

Если раньше респираторный дистресс-синд­ром описывали только у новорожденных детей, го позднее такое название синдрома стало при­меняться для описания тяжелых нарушений легочных функций и у взрослых. Это неспеци­фический синдром, развивающийся как край­няя степень острого нарушения внешнего дыха­ния. Повреждение легких приводит к обширным двухсторонним инфильтратам, очень плохо под­дающейся коррекции гипоксемии, резкому сни­жению растяжимости легких. Синдром наблю­дается при сепсисе, аспирации содержимым желудка, вдыхании токсических газов, лекар­ственной болезни, наркомании, высотном отеке легких, жировой эмболии, реимплантации лег­ких и др. Прогноз тяжелый: до 50% больных с такими нарушениями в легких погибают.

15.1.4. Нарушение кровообращения в легких

В легких имеется два сосудистых русла: ма­лый круг кровообращения и система бронхиаль­ных сосудов большого круга кровообращения. Кровоснабжение легких осуществляется, таким образом, из двух систем.

Малый круг кровообращения имеет ряд осо­бенностей, связанных с физиологией аппарата внешнего дыхания, которые определяют харак­тер патологических отклонений функции кро­вообращения в легких, приводящих к развитию гипоксемии. Давление в легочных сосудах низ­кое по сравнению с большим кругом кровообра­щения. В легочной артерии оно в среднем со­ставляет 15 мм рт. ст. (систолическое - 25, диа-столическое - 8 мм рт. ст.). Давление в левом предсердии достигает 5 мм рт. ст. Таким обра­зом, перфузия легких обеспечивается давлени­ем, в среднем равным 10 мм рт. ст. Этого доста­точно для достижения перфузии против сил гра­витации в верхних отделах легких. Тем не ме-

нее силы гравитации считаются важнейшей при­чиной неравномерности перфузии легких. В вер­тикальном положении тела легочный кровоток почти линейно убывает в направлении снизу вверх и является минимальным в верхних отде­лах легких. В горизонтальном положении тела (лежа на спине) кровоток в верхних отделах лег­ких увеличивается, но остается все-таки мень­ше, чем в нижних отделах. При этом возникает дополнительный вертикальный градиент крово­тока - он убывает от дорзальных отделов по на­правлению к вентральным. Следует заметить, что при изменении положения тела человека так называемый весовой градиент кровотока, впро­чем как и вентиляции легких, и плеврального давления, полностью не исчезает и не извраща­ется. Последнее дает основание осторожнее от­носиться к сугубо механистическим построени­ям учения о весовом градиенте различных фун­кций легких.

Вполне удовлетворительная функция аппарата внешнего дыхания в условиях невесомости ука­зывает на существование развитых систем регу­ляции различных механических функций лег­ких. Однако при патологии гравитационные вли­яния на функциональные параметры легких нарастают. Примером этому может служить кли­ническая картина ортопноэ, особенно ярко вы­раженная при острой недостаточности левых отделов сердца (сердечная астма). В клиноста-тическом положении приток крови к левому предсердию затрудняется, а в ортостатическом -облегчается.

Особенностью малого круга кровообращения является еще то, что все крупные и средние ар­терии его относятся к сосудам эластического типа. К артериям мышечного типа относятся артерии диаметром 0,1-1 мм. В более мелких артериях и артериолах мышечные волокна по­чти отсутствуют. Таким образом, вазомоторные реакции реализуются не в артериолах малого круга, а в артериях мышечного типа. В нормаль­ных условиях минутный объем правого желу­дочка сердца несколько меньше, чем левого, за счет сброса крови из системы большого круга кровообращения через анастомозы бронхиальных артерий, капилляров и вен с сосудами малого круга, так как давление в сосудах большого круга выше, чем в сосудах малого круга.

При значительном увеличении давления в малом круге, например при митральном стено­зе, сброс крови может быть в противоположном