79Методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Оценка внешнесекреторной функции поджелудочной железы: осуществляется с помощью зондовых (инвазивных, требующих введения кишечного зонда) и беззондовых методов. Зондовые методы (тесты) информативные, но трудоемкие, Преимущество беззондовых методов заключается в безопасности для пациента и относительно низкой стоимости, однако практически все они имеют низкую чувствительность и специфичность по сравнению с инвазивными методиками. !

(1) стандартное копрологическое исследование: повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот; повышенное количество мышечных волокон в кале (креаторея) – является более поздним, чем стеаторея, признаком недостаточности поджелудочной железы и свидетельствует о более тяжелой степени нарушений;

(2) количественное определение жира в кале – трудоемкий тест (норм количество жира в кале менее 5 г/сут):

• зондовые методы – (1) секретин–панкреозиминовый тест снован на оценке прироста секреции на фоне введения секретина и холецистокинина; ; (2) непрямой зондовый метод (тест Лунда) основан на сборе тонкокишечного содержимого с помощью интубации после приема стандартного пробного завтрака; в зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы чувствительность теста колеблется от 66 до 94%;

• беззондовые методывсе они основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов поджелудочной железы; после взаимодействия последних с ферментами поджелудочной железы в моче и/или в сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о степени внешнесекреторной недостаточности: 1 - бентирамидный тест* (NBT–PABA тест); 2 - йодо-липоловый тест: липаза расщепляет йодолипол до йодидов, которые определяются в моче; 3 - флюоресцеин–дилауратный тест.

*Бентирамидный тест (NBT-PABA-тест). Основан на том, что N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойная кислота гидролизуется химотрипсином до р-аминобензойной кислоты (PABA); затем PABA всасывается, конъюгируется в печени и экскретируется с мочой, где ее и определяют.

• определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой: метод основан на том, что при стимуляции секретином или церулеином поджелудочная железа поглощает из плазмы крови большое количество аминокислот, необходимых для синтеза панкреатических ферментов; чувствительность метода составляет 69–96%, специфичность – 54–100%;

• качественное копрологическое исследование: общими критериями внешнесекреторной недостаточности считаются повышенное содержание нейтрального жира и мыл при малоизмененном уровне желчных кислот, увеличение содержания непереваренных мышечных волокон, а также присутствие в кале крупных фрагментов непереваренной пищи;

• количественное определение жира в кале: метод основан на том, что после приема 100 г жира с пищей происходит выделение с калом до 7 г нейтрального жира и жирных кислот за сутки; увеличение его количества свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира;

• определение фекального трипсина и химотрипсина: тест основан на измерении уровня трипсина и химотрипсина в образцах кала чувствительность теста составляет 70–90%, специфичность – 50–80%; при определении содержания химотрипсина в кале получают около 10% ложноотрицательных и 13% ложноположительных результатов.

В настоящее время наиболее информативным способом оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы служит определение активности панкреатической эластазы-1 (Е1) - фермента поджелудочной железы, который остается в неизмененном виде во время его транзита по кишечнику. Концентрация этого фермента в стуле отражает истинное состояние экзокринной функции поджелудочной железы. Концентрация Е1 в дуоденальном соке – 4-6% от общего белка. Е1 стабильна при хранении образцов кала: при +4-80С до 3-х дней; при -200С – до 1 года. В отличие от других методов диагностики внешнесекреторной функции определение Е1 в кале имеет следующие преимущества:

• Е1 является абсолютно специфичной для поджелудочной железы;

• Е1 – самый стабильный фермент при транзите по кишечнику и его количество в кале в 5-6 раз выше, чем в дуоденальном соке и концентрация Е1 отражает секреторную способность поджелудочной железы. Таким образом, с помощью теста на Е1 можно определить или исключить наличие экзокринной недостаточности поджелудочной железы;

• результаты определения коррелируют с результатами инвазивных тестов;

• различия в концентрации Е1 кала, полученных от разных индивидуумов очень незначительны;

• заместительная ферментативная терапия не влияет на концентрацию Е1 (моноклональные антитела, используемые в данном тесте, не взаимодействуют с эластазой животного происхождения, которая присутствует в ферментативных препаратах).

80Отеки почечного происхождения: причины возникновения, отличие от отеков другого происхождения.

Отеки-избыточное накопление жидкости в тк-х организма,серозных полостях,проявл-ся увелич объема тканей или уменьшением емкости серозной полости,изм физ св-в,расстройством ф-й отечных тк-й и орг-в

ЭТИОЛОГИЯ:участвуют экстраренальные механизмы,но их объектом все равно явл почка

ОБРАЗОВАНИЕ ОТЕКОВ:

1задержка натрия в орг,экскреция кот тесно связ с объемом жидкости тела

2повышение гидростат давления в сосуд русле(уровень давления крови в артер колене капилляра 30-35мм рт ст выше осмотич давлениябелков плазмы,а в венозном колене 15-10 ниже осмотич давления белков плазмы.Обмен м-у плазмой и интерстициальной жидкостью обменивается к-во воды,равное весу тела)

3наруш гормон регуляции(активацией ренин-анг-альдсис-мы ,что способ задержке натрия и воды в орг-ме;недастат секрецией предсердного натрийуретич фактора==уменьшен диуреза==отеки==повыш АД;

4снижен онкотич давления плазмы при гипопротеинемии

5резким уменьш фильтрации в почках

6наруш сосуд проницаемости

КЛАССИФИКАЦИЯ:

- Общие(при забол почек,ССС,печени,жел-киш тракта)

- Местные(забол вен,лимф сос,ал воспалении)

- Циклические

- Ложные(при ожирении)

- скрытые

ПОЧЕЧНЫЕ ОТЕКИ

1Нефритические-обр-ся в связи с сниж фильтр заряда натрия+повыш проницаемости кап стенок.Быстро развиваются,почвляются раньше,чем изменения в моче.Отеки выражены умеренно,локал в местах с наиб рыхлой клетчаткой(веки,лицо),сильнее по утрам,мягкие ,подвижные. Кожа над ними теплая,бледная. Сопр-ся олигурией,арт гипертензией+мочевой синдром:умеренная протеинурия,гематурия,цилиндрурия

2Нефротические-гипоонкотические.Появл-ся при гипопротеинемии(сначала потеря белка==снижение коллоидно-осмотич давления плазмы==транссудация жидкости в тк-и и гиповолемия)

Снижение ОЦК активир ренин-анг систему с послед стимул-й альдостерона.Механизм задержки натрия в происхождении ннефротич отеков. Этому способствуют аутокоиды:простагландины,кинины...

ОСОБЕННОСТИ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

- лицо бледное,одутловатое,припухшие веки,узкие глаза(фациес нефритика)

- бледная,теплая кожа

- отеки локал на верх и низ конечностях,туловище(анасарка)

- одышка не хар-на

- часто асцит ,гидроторокс+не зависит их локализация от положения тела

- олигурия необязательна

- высокая протеинурия,гипопротеинемия,диспротеинемия,

- гиперлипидемия

ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНЫХ ОТЕКОВ

- отеки в обл-ти ладыжек,на тыле стоп,голеней,крестец,поясница

- кожа гладкая ,блестящая,напряженная,бледная,цианотич

- дистрофические изм-я кожи:жесткая,малоэластичная+коричневый оттенок вследствие диапедеза эритроцитов из капилляров

- при резких отеках в подкож клетчатке могут появиться полосы растяжения