3) При наличии тромбоэмболий - антикоагулянты.

При пальпации прекардиальной области наряду с лево - и правожелудочковый толчками может выявиться своеобразное ощущение, называемое дрожанием, или «кошачьим мурлыка¬ньем». Дрожание связано с передачей вибраций сердца и сосудов (клапанов, мышцы, стенки аорты и легочной артерии) на поверх-ность грудной стенки. Эти вибрации обусловлены завихрением крови при ее токе через суженные отверстия. Таким образом, ме¬ханизм возникновения дрожания и шумов аналогичен. В отличие от шумов дрожание представляет собой неслышимые, но доступ¬ные осязанию инфразвуковые (ниже 20 Гц) и низкочастотные колебания звукового диапазона (20 Гц) и несколько выше.

Р. Лаеннек, назвав сердечное дрожание «кошачьим мурлы¬каньем», был весьма близок к истине. Недавно установлено, что мурлыкающая кошка производит колебания частотой около 24 Гц. Удивительная наблюдательность и врачебная прозорливость!

Поскольку механизм дрожания и шумов сердца аналогичен, этот признак определяется в тех же случаях, когда имеются и шумы (хотя бывают и редкие исключения). Причем эти шумы обычно громкие, т. е. содержат колебания низкой частоты. Вот почему дрожание определяется при органическом стенозе а - v отверстий, КЛСТ устья аорты и легочной артерии, ДМЖП и не обнаруживается при высокочастотных шумах НПК аорты и ле¬гочной артерии. В подавляющем большинстве случаев шум, со¬провождаемый дрожанием, бывает органическим.

Определение дрожания осуществляется в положении па¬циента лежа на спине, на выдохе, и обычно предшествует выслу¬шиванию сердца, но после аускультации исследование становит¬ся более целенаправленным и может быть повторено.

При определении дрожания подушечки указательного, сред¬него и безымянного пальцев помещают, слегка прижимая к коже, в наиболее вероятные зоны его локализации (зона верхушки, аорты, легочной артерии, зона Боткина-Эрба). Иногда дрожание при КЛСТ устья аорты и ДМЖП лучше определяется ладоныо. Чтобы слабое «кошачье мурлыкание» усилить, даже вызвать, в некоторых случаях следует определять его после небольшой фи¬зической нагрузки.

29Недостаточность клапана аорты.-При недостаточности аортального клапана полулунные створки не закрывают полностью устье аорты, что приводит к обратному току части крови из аорты в левый желудочек во время его диастолы

Этиология.

- Острая:((Инфекционный эндокардит.Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы.Расслаивающая аневризма аорты.Травма.)

- Хроническая:((Ревматизм.Сифилис.Аортит (болезнь Такаясу).Наследственные болезни соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса Данлоса; синдром несовершенного остеогенеза).Врожденные пороки (аномалии сердца): а) двустворчатый аортальный клапан; б) высокий дефект межжелудочковой перегородки (синдром Эйзенменгера); в) аневризма синуса Вальсальвы.Диффузные заболевания соединительной ткани: а) болезнь Бехтерева; б) синдром Рейтера; в) ревматоидный артрит: г) системная красная волчанка.Артериальная гипертензия.Атеросклероз.Инфекционный эндокардит.Миксоматозная дегенерация аортального клапана.)

Основными причинами являются ревматизм, инфекционный эндокардит.травма.

Патогенез и изменения гемодинамики.

Основной патологический процесс приводит к сморщиванию (ревматизм и др.), разрушению (инфекционный и отрыву (травма) створок или растяжению устья аорты

Обратный ток крови (регургитация) из аорты в левый желудочек во время диастолы приводит к расширению полости левого желудочка (тоно- генная дилатация), увеличению силы сердечных сокращений по закону Старлинга и возрастанию ударного объема крови, что вызывает повышение систолического давления в аорте и периферических артериях. В диастолу регургитация приводит к падению давления в аорте, увеличивается пульсовое давление). Вследствие усиленной работы по изгнанию увеличенного количества крови левый желудочек гипертрофируется

По мере прогрессирования порока развивается миогенная дилатация чевого желудочка с его миокардиальной (левожелудочковой) недостаточно¬стью и относительной недостаточностью митрального клапана. Застойные явления в малом круге кровообращения повышают давление в легочной артерии, вызывают изометрическую гиперфункцию и гипертрофию правого желудочка, а затем правожелудочковую недостаточность.

Клиника

Жспобы Сердцебиение, ощущения усиленной пульсации сонных артерий. Воли стенокардитического характера (. Головокружения, чувство дурноты, наклонность к обморокам ,Одышка и сердечная астма при развитии левожелудочковой недостаточности. Отеки и тяжесть в правом подреберье при развитии правожелудочковой недостаточности.

Осмотр Бледность, пульсация сонных артерий («пляска каротид»), в яремной ямке (дуга аорты), височных, плечевых артерий. Синхронные с пульсом сонных артерий покачивания головы (симптом Мюссе), редко пульсация зрачков, язычка мягкого нёба. Капиллярный пульс - синхронные с пульсом изменения окраски ногтевого ложа и пятна на коже лба. если вызвать гиперемию, потерев пальцем лоб.

Осмотр сердца выявляет разлитой верхушечный толчокI.

Перкуссия. Расширение относительной тупости сердца влево. Увели¬чение поперечника тупости сосудистого пучка.

Аускультация. I тон ослаблен вследствие отсутствия периода сомкнутых клапанов, II тон над аортой ослаблен или исчезает. Часто бывают III тон и тон изгнания, иногда - IV тон.

Основной аускультативный признак - диастолический шум, который возникает сразу после II тона и постепенно убывает к концу диастолы. На верхушке может выслушиваться диастолический шум (шум Флинта), вызванного оттеснением створки митрального клапана обратным током крови из аорты и развитием относительного стеноза митрального отверстия.

Над аортой может выслушиваться систолический шум, обусловленный гиперкинетическим состоянием кровообращения.

Над бедренной артерией выслушивается «двойной» тон Траубе и (или) «двойной» шум Дюрозье. Шум появляется

АД систолическое повышается, диастолснижается (бесконечный тон), пульсовое давление резко возрастает.

Рентгенодиагностика. Сердце значительно увеличено за счет левого желудочка, талия сердца резко выражена (аортальная конфигурация), тень аорты расширена, амплитуда ее пульсации увеличена.

ЭКГ. Признаки гипертрофии левого желудочка и его перегрузки.

Фонокардиография. Снижена амплитуда I тона над верхушкой и II тона на основании сердца. Эхокардиография. Позволяет оценить размеры полости левого желу¬дочка и левого предсердия, внутрисердечную гемодинамику, гипертрофию. Выявляются особенности строения аортального клапана, нарушения целостности стенки аорты (расслаивающая аневризма). Допплеровское, особенно цветное, исследование позволяет выявить регургитацию

Диагностика

- Клапанные признаки: 1) диастолический шум; 2) ослабление (исчез¬новение) II тона.

Левожелудочковые признаки: 1) усиленный, разлитой верхушечный толчок, смещенный вниз и влево; 2) расширение относительной тупости; 3) увеличение левою желудочка при рентгеноскопии Ill Периферические: I) низкое диастолическое и высокое пульсовое ын ките: 2) pulsus celer et altus. пляска каротнд, Симптом Мюссе и Квинке тонной гон Граубе и шум Дюрозье

Осложнения. Септический миокардит. Коронарная недостаточность.< ердечная недостаточность Мерцат арит.

Лечение

Избегат ь изометрических нагрузок Лечение сердечной недостаточности при ее развитии (диуретики, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, при выраженной тахикардии - селективные бета-адреноблокаторы).

Пика киши к хирургическому лечению: I) появление одного из признаков !риалы (обмороки, сердечная астма, ангинозные боли); 2) у бессимптомных ботьных повышение конечнодиастолического давления в левом желудочке более 15 мм рт. ст.; 3) III -IV функциональные классы по NYHA. Протии- вопоказанием являются тяжелые сопутствующие заболевания, терминальная стадия недостаточности кровообращения.