38Острая и хроническая сердечно-сосудистая недостаточность. Классификация сердечной недостаточности по Стражеско-Василенко.

Сердечная недостаточность – это неспособность сердца в полной мере выполнять свою насосную (сократительную) функцию, а также обеспечивать организм необходимым количеством кислорода, содержащегося в крови.

Острая правожелудочковая недостаточность. Причиной- тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда с разрывом межжелудочковой перегородки, миокардит. ==летальным исходом.Клиническая картина характеризуется внезапным появлением у больного жалоб на загрудинные боли или ощущение дискомфорта, одышку, головокружение, слабость. При осмотре отмечаются диффузный бледный цианоз, набухание шейных вен. Перкуторно определяются увеличение размеров печени, относительной сердечной тупости за счет смещения латерально правой границы сердца. Артериальное давление снижено, при исследовании пульса отмечается тахикардия.

Хроническая правожелудочковая недостаточность развивается постепенно. Причиной-пороки сердца, сопровождающиеся повышением давления в правом желудочке. Когда увеличивается объем крови, поступающий в правый желудочек, его миокард не способен длительное время компенсировать подобное состояние, и тогда развивается хроническая правожелудочковая недостаточностьКлинические проявления развиваются постепенно. Появляются жалобы больных на одышку, сердцебиение – вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, ощущение тяжести в правом подреберье, слабость, быструю утомляемость, нарушение сна. При осмотре больные выглядят худыми, имеют цианотичный оттенок кожи, отмечаются набухание шейных вен, усиливающееся в горизонтальном положении тела, отеки. Отеки при сердечной недостаточности вначале локализуются на нижних конечностях и возникают к концу дня, уменьшаясь после ночного сна. При прогрессировании процесса отеки могут распространяться на полости тела, возникают асцит, гидроторакс. Перкуторно определяют увеличение размеров печени, расширение границ относительной сердечной тупости вправо. При аускультации выявляют приглушенность сердечных тонов, учащение сердечного ритма, иногда выслушивается трехчленный ритм галопа.

Острая левожелудочковая недостаточность – застоем крови по малому кругу кровообращения. Возникает в результате невозможности миокарда левого желудочка осуществлять нагрузку, возложенную на него. Причиной -инфаркт миокарда, тяжелые миокардиты, острые интоксикации, гипертоническая болезнь. Проявлениями острой левожелудочковой недостаточности являются сердечная астма и отек легкого. Левый желудочек не в состоянии справиться с возложенной на него нагрузкой, в результате этого возникает застой крови по малому кругу кровообращения. Возрастает гидростатическое давление в легочных капиллярах. Нарушается равновесие между гидростатическим и онкотическим давлением крови в капиллярах легких, а это приводит к выходу жидкой части крови в интерстициальную ткань легкого. Жидкость не может полностью удаляться из интерстициальной ткани легкого и начинает поступать в альвеолы. Наступает альвеолярный отек легкого. Клинически застой крови в легких и развитие интерстициального отека проявляются сердечной астмой. Сердечная астма сопровождается появлением жалоб на ощущение резкой нехватки воздуха, одышки, может появиться кашель.При осмотре пациент принимает положение ортопноэ с ногами, опущенными вниз (в сосудах нижних конечностей происходит депонирование крови, и состояние больного облегчается). Отмечается акроцианоз.При аускультации над легкими выслушиваюся жесткое дыхание, обилие сухих хрипов. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией. При прогрессировании состояния и присоединении отека легкого появляется обильное отделение розовой пенистой мокроты. При аускультации в этот период отмечают обилие влажных хрипов, особенно в нижних отделах легких, сохранются тахикардия, может выслушиваться трехчленный ритм галопа.Отек легкого нередко является причиной летального исхода.

Хроническая левожелудочковая недостаточ ность.-Причинами ее возникновения могут стать пороки сердца, характеризующиеся увеличением объема крови, поступающей к левому желудочку. Однако миокард его достаточно мощный и способен длительное время компенсировать подобные нарушения, поэтому левожелудочковая недостаточность развивается через большой промежуток времени после возникновения заболевания. Это недостаточность клапана аорты, митрального клапана. Кроме того, хроническая левожелудочковая недостаточность нередко развивается в конце ишемической болезни сердца, гипертонической болезни.Больные жалуются на кашель, обычно сухой (иногда с кровью может отмечаться выделение прожилок крови – кровохарканье), слабость, появление одышки и сердцебиения при физической нагрузке или в покое, повышенную слабость, утомляемость. Осмотр больных выявляет цианоз кожных покровов. При аускультации отмечаются жесткое дыхание и сухие хрипы в нижних отелах легких. При перкуссии отмечают снижение подвижности нижнего края легких

(Василенко В.Х., Стражеско Н.Д., Ланг Г.Ф., 1935 г.):

1 начальная (скрытая, латентная). Признаки: одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, появляющиеся только при физической нагрузке.2А - застойные явления выражены преимущественно в одном круге кровообращения.2Б - резко выраженные признаки СН в малом и большом кругах кровообращения.

3- конечная (дистрофическая, кахексическая): крайне выраженные нарушения гемодинамики, необратимые изменения в органах и тканях.

Функциональная классификация СН Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) выделяет 4 функциональных класса (ФК):ФК I - латентная СН: больные с заболеванием сердца, но без ограничения физической активности (бессимптомная дисфункция левого желудочка).ФК II - небольшое ограничение физической активности, симптомы СН появляются при обычной повседневной нагрузке.ФК III - выраженное ограничение физической активности, симптомы СН при минимальной физической нагрузке.ФК IV - симптомы СН в покое, полупостельный или постельный режим.

39Симптоматология острой левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности.

Симптоматология хронической правожелудочковой недостаточности.

Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма) состояние, сопровождающееся удушьем, ортопноэ, влажными и сухими хрипами в легких, ритмом галопа.

Острая левожелудочковая недостаточность возникает вследствие ретроградного застоя крови в сосудах малого круга, который развивается при слабости левого желудочка или левого предсердия и является крайним их проявлением.

Важнейшие причины развития острой левожелудочковой недостаточ¬ности:Инфаркт миокарда.Синдром артериальной гипертензии.Атеросклеротический кардиосклероз.Приобретенные пороки сердца.Миокардиты.

Пароксизмальные тахикардии.ТЭЛА.

Жалобы: чувство давления за грудиной, сухой кашель, отхождение мокроты с примесью крови; при альвеолярном отеке: удушье, клокочущее дыхание, кашель с обильным отхождением пенистой розоватой мокроты.

Осмотр, пальпация, перкуссия: признаки возбуждения симпатико- адреналовой системы: страх, возбуждение, увеличение зрачков, потливость, акроцианоз (всегда), набухание шейных вен (развивается в случае присоединения правожелудочковой недостаточности), учащение пульса.

Аускультация сердца: тахикардия (всегда), патологические шумы, приглушенность или глухость тонов, акцент II тона на легочной артерии, нарушения ритма, ритм галопа.

Аускультация легких: крепитирующие и мелкопузырчатые влажные незвонкие хрипы в сочетании с сухими

Электрокардиография (всегда наблюдается один или несколько перечисленных синдромов): очаговые изменения миокарда, выраженные диффузные изменения миокарда, гипертрофия и перегрузка левого желудочка, гипертрофия и перегрузка обоих желудочков, блокада левой ножки пучка Гиса.

Рентгенодиагностика: часто изменение формы сердца, интерстициаль¬ный отек легких.

Острая правожелудочковая недостаточностьОстрое повышение давления в легочной артерии ведет к развитию недостаточности правого желудочка с ростом диастолического давления в нем. Вследствие этого увеличивается давление в правом предсердии и в венах большого круга==== коллапсу.

Важнейшие заболевания, приводящие к развитию данного синдрома: тромбоз или эмболия легочной артерии; острая правожелудочковая недостаточность, сопутствующая острой или хронической левожелудочковой недостаточности; массивные поражения легких, бронхов, плевры, перикардит экссудативный.

Жалобы: удушье; чувство давления в груди; резкая слабость (всегда), боль в правом подреберье

Осмотр, пальпация, перкуссия: диффузный цианоз; акроцианоз; бледность; потливость, набухание шейных вен; разлитой сердечный толчок; пульсация в III межреберье слева, увеличение сердца вправо; падение АД, увеличение и болезненность печени.

Аускультация легких: аускультативные изменения в легких при острой правожелудочковой недостаточности отсутствуют при эмболии легочной артерии. В остальных случаях характер аускультативных изменений зависит от основного заболевания легких или сердца.

Электрокардиография: гемодинамическая перегрузка правого пред¬сердия; блокада правой ножки пучка Г иса; (-) Т в I—III; патологический Q в III, глубокий S в I (признак S|/Qm).

Рентгенодиагностика: увеличение правого желудочка; при поражениях органов дыхания - соответствующая картина патологии легких, плевры; при эмболии легочной артерии - расширение корня на стороне поражения, иногда внезапный обрыв тени тромбированного сосудистого ствола (может быть культя сосуда с заостренной вершиной).

Хроническая правожелудочковая недостаточность-развивается ретроградный застой крови в венах большого круга вследствие слабости правого желудочка.Развитие правожелудочковой недостаточности возникает в той стадии легочной артериальной гипертензии, когда высокое давление в легочной артерии и, следовательно, легочно-сосудистое сопротивление превышают сократительную способность правого желудочка. В результате правый желудочек не в состоянии изгнать во время систолы весь объем крови и поднимается давление в правом предсердии, в венах большого круга кровообращения. Увеличение остаточного объема крови в правом желудочке ведет к его дилатации, что приводит к относительной недостаточности трикуспидального клапана.

Важнейшие причины развития хронической правожелудочковой недостаточности: хроническое легочное сердце, приобретенные и врожденные пороки пульмонального и трикуспидального клапанов сердца, миксома правого предсердия, перикардиты, карциноид кишечника.

Жалобы: боли, чувство тяжести, распирания в правом подреберье, отеки нижних конечностей.

Осмотр, пальпация, перкуссия: акроцианоз; диффузный цианоз; набухание шейных вен; отеки нижних конечностей; асцит, увеличение печени (всегда); эпигастральная пульсация; разлитой сердечный толчок; увеличение сердца вправо, учащение пульса.

Аускультация легких картина соответствует поражению легочной паренхимы или аускультативн изменений нет.

Аускультация сердца: тахикардия; акцент II тона на легочной артерии; систолический шум на грудине или в IV м/р слева от нее; шумы, характерные для пороков пульмонального и трикуспидального клапана.

Электрокардиография : гемодинамическая перегрузка правого предсердия; гипертрофия правого желудочка; неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Рентгенодиагностика: форма сердца - любая; увеличение правого желудочка; при относительной трикуспидальной недостаточности - увеличе¬ние правого предсердия: выраженная патология сосудов малого круга кровообращения - артериальная или венозная гипертензия, при инфильтра- тивных или склеротических изменениях легких - соответствующая картина легочной патологии, даже при отсутствии внутрилегочной патологии возможен двусторонний плевральный выпот (транссудат).