22Артериальное давление. Определение по методу Короткова. Систолическое, диастолическое, пульсовое, среднее артериальное давление.

Артериальное давление — это давление крови в крупных артериях человека. Различают два показателя артериального давления:

 Систолическое (верхнее) артериальное давление — это уровень давления крови в момент максимального сокращения сердца.

 Диастолическое (нижнее) артериальное давление — это уровень давления крови в момент максимального расслабления сердца.

Артериальное давление измеряется в миллиметрах ртутного столба, сокращенно мм рт. ст. Значение величины артериального давления 120/80 означает, что величина систолического (верхнего) давления равна 120 мм рт. ст., а величина диастолического (нижнего) артериального давления равна 80 мм рт. ст.

Нормальные значения артериального давления (АД) составляют для систолического давления (САД) 110-139 мм рт. ст., для диастолического давления (ДАД) 60-89 мм рт. ст.

Существует простой, доступный и надежный способ определения АД, разработанный Н.С.Коротковым (1905 г). Это непрямой звуковой метод определения систолического и диастолического давления. При этом на область плеча или бедра накладывается резиновая манжета, раздуваемая при помощи груши и соединенная с манометром (ртутным, пружинным, электронным). С помощью стето- или фонендоскопа ниже манжеты в локтевом сгибе или в подколенной ямке (при измерении давления на ногах пациент лежит на животе) выслушиваются «коротковские» тоны.создаваемые кровью, текущей в артерии. При нагнетании воздуха в манжету до полного передавливания артерии тоны не прослушиваются. При медленном уменьшении компрессии толчкообразное прохождение крови по сосуду вызывает появление тонов - начало их появления соответствует систолическому давлению. Резкое ослабление или исчезновение тонов свидетельствует о восстановлении нормального кровотока и соответствует диастолическому давлению крови; Разница между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением. В норме оно колеблется от 25 до 50 мм рт. ст. Увеличение этого показателя наблюдается при эмоциональном и физическом напряжении, встречается при повышенной жесткости аорты (атеросклероз), образовании шунтов (соединений) между крупными артериями и венами, недостаточности полулунных клапанов аорты, гиперфункции щитовидной железы и др. Низкими значения пульсового давления могут быть при острой сердечной недостаточности (кардиогенном шоке), артериальной гипертензии и др. причинах.

Определение величины систолического АД

Определяют пульсацию лучевой артерии

Продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро нагнетаю! воздух 1; манжетку до уровня давления, на 20 мм рт. ст. превышающего ГАД (по и, чезновению пульса).

Выпуская воздух из манжетки со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 с, определяют значение САД по ближайшему минимальному делению шкалы, соответствующему появлению 1 фазы тонов Короткова (табл. 4).

•’Аускультативный провал» период временного отсутствия звука между lull фазами тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт. ст. ()|мечается при высоком САД. Во избежание ошибки предварительно определяют пальпаторно уровень САД.

Фазы гонов Н.С. Короткова

1 фа ia АД. при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания манжетки. Первый пт двух, по крайней мере, последовательных тонов определяется как САД.

II фата Появление шума и «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании манжетки.

III фата Период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности

1V фата Соответствует резкому приглушению, появлению мягкого «дующего» звука. Эта фаза может быть использована для определения ДАД при слышимости тонов до нулевого деления

V фата Характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует уровню ДАД.

Определение величины диастолического АД

ДАД определяют по уровню АД, при котором слышен последний от четливый тон (V фаза тонов Короткова).

Если ДАД выше 90 мм рт. ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт. ст., в других случаях - на протяжении 10-20 мм рт. ст. после исчезновения последнего тона (во избежание «аускультативного провала»).

Феномен «бесконечного тона» (отсутствие V фазы тонов Короткова) - гоны выслушиваются до очень низких значений или до 0. Может отмечаться у детей, во время беременности, при аортальной недостаточности, состояниях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом (лихорадка, тиреотоксикоз, анемия и т. д.). В этих случаях за ДАД принимают начало IV фазы тонов Короткова.

Среднее артериальное давление — это средняя величина давления, измеренного в течение определенного промежутка времени. Оно не равно среднему арифметическому значению между систолическим и диастолическим давлением, потому что в течение большей части сердечного цикла артериальное давление остается ближе к диастолическому уровню, чем к систолическому. По этой причине среднее артериальное давление на 60% определяется уровнем диастолического давления и на 40% — уровнем систолического давления.

23Функциональные методы исследования в кардиологии; ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ. Отведения ЭКГ.

Электрокардиография является одним из основных методов исследования в кардиологии. Этот метод существует очень давно и нисколько не потерял своей актуальности. Он является основным методом при диагностике инфаркта миокарда. Также он важен для выявления нарушений ритма и проводимости, для оценки состояния миокарда.

Различают 12 стандартных отведений:1) стандартные (I, II, III);2) усиленные отведения от конечностей (аVR, аVL, аVF);3) грудные отведения.

I стандартное отведение – электроды располагаются на предплечьях правой и левой рук.II стандартное отведение – электроды располагаются на предплечье правой руки и на левой ноге.III стандартное отведение – электроды располагаются на левой руке и левой ноге.

Усиленные однополюсные отведения имеют следующие обозначения:1) аVR – от правой руки;2) аVL – от левой руки;3) аVF – от левой ноги.Эти отведения характеризуются наличием только одного активного электрода, а второй электрод неактивный, он объединяет электроды от остальных конечностей.

Грудные отведения 1) V1-активный электрод располагается в IV межреберье у правого края грудины;2) V2-активный электрод располагается в IV межреберье у левого края грудины;3) V3-активный электрод располагается между IV и V межреберьями по левой окологрудинной линии;4) V4-активный электрод располагается в V межреберье по левой срединноключичной линии;5) V5-активный электрод располагается в V межреберье по передней подмышечной линии;6) V6-активный электрод располагается в V межреберье по средней подмышечной линии

Фоиокардиография (ФКГ) - метод графической регистрации звуковых явлений, возникающих при работ сердца.Фонокардиография позволяет объективно регистрировать и точно анализировать все звуковые феномены, выслушиваемые при аускультации сердца.Различные звуковые феномены варьируют в широком диапазоне - от низких до высоких частот. Тоны сердца низкочастотные, шумы же, как правило, средне- и высокочастотные. Система звуковых фильтров, введенная в фонокардиограф, позволяет избирательно регистрировать тоны и шумы сердца. В РФ принята система фильтров Маасса-Вебера.

Регистрация фонокардиограммы ведется со стандартных точек аускультации сердца. Обозначение точек снятия фонокардиограммы:Верхушка - L5.Точка Боткина - Ь4.Аорта - R2.Легочная артерия - L2.Трикуспидальный клапан - R4- IV межреберье справа.Запись фонокардиограммы ведется синхронно с электрокардиограммой, что позволяет точно определить разные фазы сердечного цикла

Эхокардиография - неинвазивный .метод исследования структуры и функций сердца, основанный на регистрации отраженных импульсных сигналов ультразвука. Эти сигналы генерируются эхокардиографическим датчиком с частотой 1-10 МГц

Основан на регистрации ультразвуковых волн, отражённых на границе структур сердца, имеющих различную плотность. В нормальных условиях последовательно записываются кривые отражения от стенок аорты и левого предсердия, передней и задней створок митрального клапана, межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка Э. применяется в диагностике приобретённых и некоторых врождённых пороков сердца (возможно определение степени сужения отверстий и состояния створок клапанов, дефектов в перегородках сердца, транспозиции крупных сосудов, гипоплазии каких-либо отделов и др.; (рис. 2), экссудативных перикардитов, опухолей сердца и т. д. С помощью Э. определяют объёмы лев. желудочка сердца, толщину его стенки и массу его мышечного слоя, ударный объём и некоторые другие показатели кровообращения. Сочетание методов Э. и сканирования (ультразвуковое сканирование) позволяет получать последовательное изображение структур сердца, отражающее их динамику во время систолы и диастолы.

24Шумы сердца. Механизм образования. Классификация.

Шумы сердца — это вибрация крови, находящейся в полостях сердца и крупных сосудов, возникающая в результате турбулентности движения крови, образования завихрений и кавитации, т. е. появления пузырьков воздуха при быстром снижении давления.

1. По отношению к фазам сердечных сокращений различают шумы:1) систолические (выслушиваются в период систолы);2) диастолические (выслушиваются в период диастолы).

2. По отношению к источнику возникновения:1) внесердечные;2) внутрисердечные.

3. По причине, которая вызывает появление шумов:

интракардиальные1) органические. Причина заключается в органическом изменении строения клапанов и отверстий сердца. Чаще всего они возникают при сердечных пороках, наиболее часто имеющих ревматическое происхождение. При возникновении органического шума он остается навсегда, поскольку причина его возникновения необратима;2) функциональные. Их причина обратима и связана с изменением свойств кровотока.

экстракардиальные Причина возникновения внесердечных шумов связана с патологическими изменениями в перикарде.

Шум трения перикарда возникает из-за того, что при воспалительных изменениях перикарда на стенках его листков скапливаются фибринозные отложения. При движении листков перикарда друг относительно друга во время сокращения сердца возникают шумовые эффекты. Шум трения перикарда лучше выслушивается при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Он определяется вне связи с фазами сердечных сокращений, непостоянен. По своим свойствам он напоминает шуршание или звук, появляющийся во время ходьбы по рыхлому снегу.

систолические-при систоле жел

диастол –при регургитации в фазу диастолы

продолжительные-в обе фазы

Систолический шум может быть:

1) органического характера. Его порождают недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана, стеноз устья аорты (врожденный и приобретенный), стеноз легочной артерии; ревматический эндокардит; инфекционный эндокардит, врожденный порок сердца – дефект межпредсердной перегородки;

2) функционального характера. Его порождают анемия, пролапс митрального клапана, базедова болезнь (ускорение кровотока).

Диастолический шум порождают стеноз митрального или трикуспидального отверстий, недостаточность аортального клапана или клапана легочной артерии.

Механизм образования шумов на клинических примерах

Стеноз аорты. Этот порок сопровождается сужением устья аорты. Во время систолы левого желудочка происходит изгнание крови в аорту. Под большим давлением через суженное отверстие большой объем крови поступает в аорту. Сужение по ходу тока крови вызывает появление грубого систолического шума.

В нормальных условиях после изгнания всего объема крови в аорту ее клапан закрывается и препятствует обратному току крови. При недостаточности этого клапана во время диастолы желудочков часть крови возвращается через неполностью прикрытое отверстие, и возникает мягкий диастолический шум.

Митральная недостаточность. При неполном прикрытии левого атриовентрикулярного отверстия во время систолы левого желудочка и повышения в нем давления возникает обратный ток крови (регургитация) в левое предсердие. Это сопровождается по-явлением систолического шума.

Митральный стеноз. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия является препятствием для тока крови, и во время диастолы желудочков, когда они наполняются кровью из предсердий, и возникает диастолический шум.

25Шумы сердца: места наилучшего выслушивания при поражении различных клапанов, проводимость. Отличие органических шумов от функциональных. Значение ФКГ в диагностике шумов, при поражениии различных клапанов.

Шумы сердца — это вибрация крови, находящейся в полостях сердца и крупных сосудов, возникающая в результате турбулентности движения крови, образования завихрений и кавитации, т. е. появления пузырьков воздуха при быстром снижении давления.

Аускультация

Над артериями выслушиваются тоны, в норме определяется два тона.

Первый тон объясняется тем, что при прохождении крови по сосудам в момент пульсовой волны возникают колебания стенок сосудов, они и объясняют появление звуковых эффектов. Он выслушивается на сосудах среднего калибра.

Второй тон выслушивается только на сосудах, близко расположенных к сердцу, за счет проведения на них колебаний аортального клапана.

Патологические тоны и шумы выслушиваются при пороках сердца и сосудов.

Усиление I тона на артериях (бедренной, подколенной, сонной, подключичной и плечевой) связано с поступлением в кровеносное русло большого количества крови во время систолы при недостаточности аортального клапана. Специфичным признаком этого порока является и появление на бедренной артерии тона Траубе (его составляют два тона) и двойного шума Виноградова-Дюрозье.

Шумы, выслушиваемые на других артериальных сосудах, объясняются нарушением тока крови через стенозированные или, напротив, расширенные участки.

Шум, возникающий при движении тока крови через суженное устье аорты при соответствующем пороке, проводится на сонную и подключичную артерии. Частой причиной возникновения систолического шума является анемия, при этом уменьшается вязкость крови, а значит, увеличивается скорость кровотока, выслушиваются шумы.

Над венами у здорового человека звуковые эффекты не определяются.

Уменьшение вязкости крови характеризуется появлением шума волчка над яремными венами.

В основном образование интракардиальных шумов связано сн аличием препятствия для тока крови при стенозировании устья аорты, митрального или трикуспидального отверстий. Другими причинами появления шумов являются расширение отверстий или неполное закрытие клапанов (при наличии митральной, аортальной, трикуспидальной недостаточности).

При стенозе большой объем крови под давлением проникает через суженное отверстие, возникают шумовые эффекты, связанные с турбулентным током крови, а при недостаточности каких-либо клапанов появляется обратный ток крови (регургитация) через неполностью прикрытое отверстие, что также вызывает появление звуковых эффектов.

Если шум выслушивается во время систолы, сочетается с верхушечным толчком и I тоном сердца, то он называется систолическим.

Органический шум Тембр жесткий, грубый, дующий. Продолжительность длинный, занимает большую часть систолы. Иррадиация хорошо распространяется по области сердца и за ее границы. Изменения при физической нагрузке изменяется мало, если изменяется, то усиливается. Cвязан с тонами Регистрация на ФКГ высокочастотный, занимает большую часть систолы, обычно связан с тонами.

Функциональный шум Тембр мягкий, неопределенный, музыкальный. Продолжительность: короткий, занимает меньшую часть систолы. Иррадиация распространяется мало, не распространяется за пределы сердца. Изменения при физической нагрузке значительно изменяется, чаще ослабевает. Не связан с тонами Регистрация на ФКГ низко- или среднечастотный, занимает меньшую часть систолы, с тонами не связан.

фонокардиографию (ФКГ) - графическую регистрацию сердечных тонов и шумов. ФКГ дополняет аускультацию, делает ее объективной. Современные фонокардиографы имеют систему фильтров, которые освобождают тоны и шумы сердца от побочных колебаний, улавливают, выделяют и усиливают нужные частоты. Одновременно с ФКГ принято регистрировать ЭКГ во втором стандартном отведении. Точки для наложения микрофона, как правило, выбираются с помощью аускультации.

Анализ ФКГ включает:

1. определение соотношения тонов сердца и зубцов ЭКГ;

2. расчет длительности тонов, выявление добавочных тонов (III, IV, V);

3. сравнительную оценку формы и амплитуды I и II тонов в различных точках регистрации;

4. выявление расщепления, раздвоения тонов, щелчка открытия митрального клапана и т. д.;

5. обнаружение и характеристику шумов сердца в различных диапазонах частот;

6. определение соотношений между электрической, механической и электромеханической систолами и т. д.

26Систолическое и диастолическое дрожание, причины их возникновения.

При пальпации прекардиальной области наряду с лево - и правожелудочковый толчками может выявиться своеобразное ощущение, называемое дрожанием, или «кошачьим мурлыка¬ньем».

Дрожание связано с передачей вибраций сердца и сосудов (клапанов, мышцы, стенки аорты и легочной артерии) на поверх¬ность грудной стенки. Эти вибрации обусловлены завихрением крови при ее токе через суженные отверстия. Таким образом, ме¬ханизм возникновения дрожания и шумов аналогичен. В отличие от шумов дрожание представляет собой неслышимые, ёно доступ¬ные осязанию инфразвуковые (ниже 20 Гц) и низкочастотные колебания звукового диапазона (20 Гц) и несколько выше.

Сердечное дрожание может быть систолическим и диастоличе- ским. Систолическое дрожание (СД) определяется часто при КЛСТ устья аорты и легочной артерии, ДМЖП и реже НАП, коарктации аорты и недостаточности митрального клапанов; диастолическое дрожание (ДД) определяется при митральном и трикуспидальном пороке с наличием той или иной степени сужения отверстия. Боль¬шое диагностическое значение имеет СД при КЛСТ устья аорты. При наличииCLI.I неясного генеза на основании сердца (органиче¬ский, функциональный, акцидентальный) наличие дрожания мо¬жет служить безусловным признаком органического стеноза. СД при КЛСТ устья аорты определяется примерно у половины боль¬ных. Обычно СД определяется во II ежреберье справа от грудины или над ее рукояткой, но иногда может определяться лишь у корня правой внутренней сонной артерии (следует пальпировать боль¬шим пальцем, отодвинув грудино- ключично-сосцевидную мышцу (Рис. 37 «б», стр. 184)) или в яремной ямке. Изредка дрожание мо¬жет определяться только слева у грудины во II—III межреберьях и даже в зоне верхушки сердца. Обычно дрожание хорошо улавлива¬ется на выдохе, в положении больного лёжа, но иногда лучше опре¬деляется в положении стоя при наклоне туловища вперед.

СД при недостаточности митрального клапана является ред¬ким признаком и определяется в зоне верхушки сердца. СД при недостаточности трикуспидального клапана определяется край¬не редко, слева в IV межреберье около края грудины.

Весьма велико значение ДД в диагностике митрального сте¬ноза. Оно определяется в зоне верхушки сердца обычно в поло¬жении пациента «лежа на спине». Но иногда ДД лучше выявля¬ется (как и диастолический шум) сразу после поворота на левый бок. Дрожание может определяться в течение всей диастолы или только в прото - или пресистоле. Следует помнить, что ДД не является абсолютным признаком выраженного митрального сте¬ноза и может определяться и при сочетанном митральном пороке с умеренным сужением отверстия. Этому способствует то обсто¬ятельство, что при этом варианте порока основная масса крови поступает в желудочек через а - v отверстие в начале диастолы, в это время и возникает ДД (Рис. 25, стр. 115). Реже определяется ДД при трикуспидальном стенозе, в IV - V межреберье слева от грудины.

Поскольку «кошачье мурлыканье» при различных пороках нередко локализуется примерно в одних и тех же зонах прекар- диальной области, его диагностическое значение при определе¬нии особенностей порока следует оценивать с учетом всего ком¬плекса клинических признаков.

27Недостаточность митрального клапана.

11сдостаточность двустворчатого (митрального) клапана развивается в тех случаях, когда митральный кланам во время спсголы левого желудочка не закрывает полностью артривентрпкулярное отверстие, в результате чего происходит обратный гок (регургитация) крови из желудочка в левое предсердие

классификация митральной недостаточности

Острая

1.Разрыв сухожильных хорд митрального клапана вследствие:

I) инфекционного эндокардита; 2) травмы; 3) ИБС; 4) идиопатический разрыв хорд

2.Поражение папиллярных мыши: 1) разрыв при инфаркте миокарда; 2) дисфункция папиллярных мышц.

3. Клапанное поражение:1)разрыв створок при инфекционном эндокардите: 2)пост операционная регургитация.

Хроническая

1.Ревматическое поражение.2. Коллагеновые болезни.

3. Врожденные или наследственные заболевания:((синдром Марфана, Элерса-Данлоса;миксоматозная дегенерация;дефекты развития эндокардиальных валиков;единственная папиллярная мышца с парашютным клапаном.4. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз.5. Опухоли сердца.

6. Миокардиальная недостаточность.7 Кальциноз митрального кольца.

I Каланная недостаточность (регургитация связана с органическими изменениями створок митрального клапана).

2. Относительная недостаточность митрального клапана (регургита- иия связана с нарушениями слаженного функционирования митрального комплекса:).

Патогенез, изменения гемодинамики

Неполное смыкание створок митрального клапана приводи i к обрашом\ току крови из левого желудочка, во время его систолы, назад в левое предсердие). В результате, во время диастолы, избыточный объем крови из предсердия поступает в левый желудочек. =перегрузка обоих камер сердца, происходит расширение а при длительном течении - и гипертрофия.

Порок длительное время компенсируется мощным левым желудочком .При ослаблении левого предсердия происходит пассивная легочная гипертензия, приводит к гипер¬функции и гипертрофии правого желудочка, его ослаблению п развитию застойных явлений в большом круге кровообращения.

Клиника

Жалобы. При компенсации порока жалоб нет. При ослаблении сократительной способности левого желудочка и развитии застойных явлений в малом круге кровообращения появляется одышка и сердцебиение, могут быть приступы сердечной астмы. При нарастании правожелудочковой недостаточности появляются тяжесть и боли в правом подреберье (увеличение печени), отеки на нижних конечностях.

Осмотр. выявляются акроцианоз, отеки голено- стопа и голеней, может быть ортопноэ. Если порок сформировался в детстве, может развиться деформация грудной клетки (сердечный горб).

Пачъпация. Сердечный толчок в результате гипертрофии и дилатации левого желудочка смещается влево и вниз. При развитии выраженной легочной гипертензии гипертрофированный и дилатированный правый

желудочек вызывает пульсацию в III IV межреберьях слева от грудины и в ншгастрии (на высоте вдоха).

Перкуссия Происходит увеличение относительной сердечной тупости влево (гипертрофия и дилатация левого желудочка), вверх (дилатация левого предсердия - его ушка), в далеко зашедших случаях - вправо (гипертрофия и дилатация правого желудочка).

Аускультация I тон ослаблен или полностью отсутствует. Над легочной артерией (2-е межреберье слева от грудины) при развитии застойных явлений r малом круге кровообращения умеренно выражен акцент II тона, может бьп ь его расщепление. Часто у верхушки сердца выслушивается III тон.

Систолический шум является наиболее характерным симптомом. Тембр шума от мягкого до грубого.. Шум начинается вместе с I тоном или сразу после него, может занимать часть систолы или всю систолу (пансистолический шум

Рентгенодиагностика. Увеличены левое предсердие и левый желудочек при митральной форме сердца, венозное полнокровие легких. В стадии легочной гипертензии увеличивается правый желудочек.

ЭКГ. При незначительно и умеренно выраженном пороке ЭКГ может оставаться нормальной. В более выраженных случаях наблюдаются признаки гемодинамической перегрузки левого предсердия (зубец Р становится шире 0.10 сек) или его гипертрофии («Р-mitrale»), гипертрофии левого желудочка и его перегрузки.

Фонокардиография. Амплитуда 1 гона значительно уменьшается, он сливается с систолическим шумом. Интервал между II и III тонами должен быть не менее 0,12 с, что очень важно для дифференциации III тона и гона открытия (щелчок открытия) при митральном стенозе.

)\окардиография Выявляется увеличение полости левого предсердия и левого желудочка, его гипертрофию, регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие.

Диагностика. Прямые симптомы: 1) систолический шум на верхушке; 2) ослабление I тона и часто наличие III тона сердца; 3) митральная регургитация при ЭхоКГ. Косвенные симптомы: 1) увеличение левого желудочка; 2) увеличение левого предсердия.

Течение. Выделяют три периода: I) компенсации клапанного дефекта: 2) развития пассивной (венозной) легочной гипертензии с картиной застоя в малом 1,р\ I с кровообращения; 1) правожелудочковой недостаточности Осложнения. Наиболее частым осложнением является мерцательная аритмия вследствие дилатации левого предсердия, реже - сердечная астма и отек легких, кровохарканье.

Лечение

Консервативное лечение включает: 1) профилактику возвратного ревмокардита; 2) лечение мерцательной аритмии; 3) лечение сердечной недостаточности.

Показания к оперативному лечению:

Показания основываются на функциональных классах по NYHA.

- функциональный класс - в коррекции не нуждается.

- функциональный класс - реконструктивная операция на митральном клапане.

Ill—IV классы - абсолютное показание к операции.

28Стеноз митрального клапана

(митральный стеноз) - порок сердца, при котором создаются препятствия движению крови из левого предсердия в левый желудочек.

Этиология-является следствием ревматизма, изредка порок бывает врожденным. Редкими причинами митрального стеноза являются тромбоз шарового протеза, миксома левого предсердия, вегетации митрального клапана при инфекционном эндокардите, выраженный кальциноз митрального кольца с переходом на створки, хронический вальвулит

Патогенез, изменения гемодинамики-Ревматический митральный стеноз развивается на фоне фиброза митральных створок, сращения их по комиссурам, кальциноза, укорочения и срастания хорд.

В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 см Клинические проявления митрального стеноза обнаруживаются при уменьшении площади митрального отверстия до 1,6-2 см'.

- стадия. Одышка отсутствует. Состояние компенсированное.

- стадия. Признаки нарушения кровообращения в малом круге, при физической нагрузке.

- стадия. В малом круге выраженные нарушения кровообращения, в большом признаки застоя.

- стадия. Выраженные признаки застоя в большом круге кровообраще¬ния.

- стадия. Дистрофическая.

По данным ЭхоКГ:

степень - критический стеноз: площадь митрального отверстия составляет 1,0-1,6 см";

степень - выраженный стеноз: площадь митральною отверстия составляет 1,7-2,2 см“;

степень - умеренный стеноз: площадь митральною отверстия составляет 2,3-2,9 см2;

степень - незначительный стеноз: площадь митральною отверстия более 3 см2.

Степени кальциноза митрального клапана при ревматических митральных пороках:

I степень - кальций на свободных, краях створок и/или отдельными вкраплениями в области комиссур;

II степень - кальций в теле створок; кальцификация комиссур, но без перехода на митральное кольцо;

III степень - переход кальциноза на митральное кольцо и окружающие структуры.

Клиника

Жалобы. Одышка, тахикардия при физической нагрузке появляются при уменьшении площади митрального отверстия менее 2 см'. Ортопноэ и ночные приступы сердечной астмы, кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты, часто с кровью (кровохарканье). Быстро возникающая слабость, повышенная утомляемость. Боль в области сердца. Охриплость голоса вследствие сдавления возвратного нерва увеличенным левым предсердием (синдром Ортнера).

Осмотр. Fades mitralis (на фоне бледной кожи резко очерченный «митральный» румянец щек, цианоз губ, кончика носа), «пепельный цианоз». Нередко область сердца выбухает («сердечный горб»). Пульсация в III—IV межреберьях слева у грудины (перегрузка правого желудочка). Эпигаст¬ральная пульсация. Набухшие шейные вены, которые могут пульсировать при развитии относительной трикуспидальной недостаточности в результате дилатации правого желудочка. Отеки, в тяжелых случаях асцит.

Пальпация. Отсутствует верхушечный толчок). Разлитой сердечный толчок. На верхушке сердца ладонью (не кончиками пальцев) определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Симптом «двух молоточков» (если ладонь поместить над верхушкой, а кончики пальцев - во второе межреберье слева у грудины, то ощущается два удара - хлопающий I I on и акцент II тона над легочной артерией). Эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе.

Пульс на левой лучевой артерии может быть слабее, чем на правой (pulsus differens) в результате сдавления левой подкючичной артерии \ величенным левым предсердием (симптом Попова). При развитии мерцательной аритмии выявляется дефицит пульса.

Перкуссия. Относительная тупость сердца увеличена вверх за счет ушка левого предсердия и вправо за счет правого предсердия.

Аускультация. I тон усилен (хлопающий). На верхушке выслушивается щелчок открытия) тотчас вслед за II юном. Хлопающий 1 тон в сочетании со II тоном и щелчком открытия создают трехчленную мелодию - «ритм перепела». Акцент II тона над легочной артерией, часто в сочетании с его раздвоением. Диастолический шум может возникать в различные периоды диастолы и связан с движением крови через суженное митральное отверстие. Протодиастолический шум выслушивается сразу за I! тоном и постепенно стихает (decresctndo). Шум в конце диастолы (пресистолический) возникает во время систолы левого предсердия и имеет нарастающий характер (cresctndo). При развитии мерцательной аритмии этот шум. При дилатации правых отделов сердца выслушивается систолический шум у основания мечевидною отростка, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвалло).

Рентгенодиагностика наблюдается сглаживание талии сердца, выбухание контура ушка левого предсердия, увеличение правого желудочка. При развитии легочной гипертензии выбухает дуга легочной артерии. В первой косой или левой боковой проекции выявляется увеличение левого предсердия - оно смещает контрастированный пищевод (больному дается чайная ложка густой бариевой массы) вправо и назад по луге малого радиуса (не более 6 см).Выявляются признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия (I1 mitrale). гипертрофии правого желудочка.

Фонокардиография. Увеличена амплитуда I тона (хлопающий), регистрируется тон открытия митрального клапана (щелчок), который появляется через 0.08-0,11 с после II тона, удлиняется интервал Q-I тон (доходит до 0,08-0,12 с). Регистрируются пре-. мезо- и продиастол и чес кис шумы.

).\окардиография Метод позволяет выявить нарушение движения митральных створок, связанное с их сращением по комиссурам

Диагностика. Прямые признаки стеноза: 1) клапанные (усиленный I тон, щелчок открытия, диастолический шум с пресистолическим усилением, диастолическое дрожание, классические ЭхоКГ-признаки митрального стеноза); 2) левопредсердные

. Косвенные признаки митрального стеноза: 1) легочные; 2) правожелудочковые

Течение. Первый период - компенсация клапанного дефекта левым предсердием. Порок выявляется случайно - во время профилактических осмотров. Второй период - легочная гипертензия и гиперфункция правого желудочка. Клиническая картина ярко выражена. Третий период правожелудочковая недостаточность с застойными явлениями в большом круге кровообращения (отеки, асцит). В этот период жалобы на одышку, кашель и кровохарканье уменьшаются, т. к. уменьшается венозное полнокровие легких

Осложнения. Кровохарканье. Отек легких. Легочная гипертензия.

Аневризма легочной артерии. Мерцательная аритмия. Тромбоэмболия артерий головного мозга, почек, селезенки, конечностей. Инфекционный эндокардит. Правожелудочковая недостаточность. Симптомы сдавления (медиастинальный синдром).

Лечение

Консервативное лечение включает: 1) профилактику инфекционною эндокардита и возвратного ревмокардита; 2) лечение мерцательной аритмии: