6.9. Туляремия

Этиология. Возбудитель — Francisella tularensis— представляет собой мелкие коккоподобные палочки (0,3-0,5 мкм), неподвижные, грамотрица-тельные, растут на специальных обогащенных питательных средах. Выделяют два типа возбудителя. Тип А вызывает более тяжелые формы болезни у человека и патогенен для кроликов. Встречается только в Северной Америке. Тип В встречается в Северной Америке, Европе и Азии. Возбудитель устойчив во внешней среде. В воде сохраняется до 3 месяцев, в зерне, соломе — до 6 мес., в органах павших животных — 2-3 мес., в шкурках — до 40 дней. Возбудители чувствительны к стрептомицину, левомицетину, тетрациклину, 1% раствору хлорной извести и 3% раствору лизола.

Эпидемиология. Туляремия является природно-очаговым заболеванием. Источник инфекции - более 80 видов диких и домашних животных. Заражение может наступить при контакте с дикими животными (водяные крысы, ондатры, зайцы, мышевидные грызуны и др.), при употреблении загрязненной грызунами воды или продуктов питания, при вдыхании инфицированной пыли или трансмиссивно.

Клиника. Инкубационный период от нескольких часов до 3 недель, чаще 3-7 дней. Выделяют язвенно-бубонную, глазо-бубонную, ангинозно-бубонную, легочную, абдоминальную и генерализованную форму туляремии.

Заболевание обычно начинается остро с озноба, повышения температуры до 38-40°С , жалоб на резкую головную боль, боли в мышцах, потерю аппетита, тошноту, рвоту. При осмотре лицо гиперемировано, одутловато, склеры инъецированы, слизистая ротоглотки гиперемирована, язык сухой, обложен сероватым налетом, на коже возможно (но не обязательно) появление розеолезных, папулезных, петехиальных и других элементов сыпи. Чаще она появляется на 3-4 день и сохранятся до 10-12 дня болезни, оставляя после себя пигментацию. Лихорадка обычно 2-3 недели, но может удлиняться до 30 дней. Печень увеличивается практически всегда со 2-3 дня болезни. Увеличение селезенки наблюдается в более поздние сроки—в конце первой недели болезни. Характерным для туляремии является появление БУБОНА, которое наблюдается почти при всех формах.

К типичным признакам туляремийного бубона следует отнести кроме единичности и односторонности поражения отсутствие периаденита и, как следствие этого, болезненности, гиперемии кожи над ним. При осмотре контуры четкие, с кожей и подлежащими тканями бубон не спаян. Локализация бубона зависит от формы болезни. Нагноение бубона — не характерно.

Диагноз БУБОННОЙ и ЯЗВЕННО-БУБОННОЙ формы ставится при наличии соответствующего анамнеза (повреждение кожи, контакт с инфицированными грызунами, водой и продуктами, загрязненными их выделениями), общих для туляремии признаков и наличием типичного бубона в шейной или подчелюстной области.

В случае ГЛАЗО-БУБОННОЙ формы наблюдаются общие признаки туляремии, умеренная интоксикация. Расположение бубона обычно в ретромандибулярной области, реже в подчелюстной. Характерен КОНЪЮНКТИВИТ одного глаза (фолликулярный, эрозивный или язвенный в тяжелых случаях), который сопровождается значительным отеком век глаза, пигментацией кожи вокруг него. Сужение глазной щели и пигментация кожи век после перенесенного заболевания сохраняется довольно долго, до 1,5-2 месяцев.

Заражение АНГИНОЗНО-БУБОННОЙ формой происходит, как правило, алиментарным путем. Кроме общих признаков отмечается одностороннее поражение миндалин в виде некротической ангины (больные обычно обращаются по поводу умеренных болей в горле, ангины), появление бубона на границе верхней и двух нижних третей переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Бубон может локализоваться и в другом месте.

АБДОМИНАЛЬНАЯ форма характеризуется сильными болями в животе в результате употребления инфицированной пищи или воды, метеоризмом, задержкой или учащением стула. Патологических примесей в нем обычно не обнаруживают. Боли могут быть интенсивными и симулировать острую хирургическую патологию (аппендицит).

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ форма (тифоидная и септическая) встречаются редко и характеризуются быстрым развитием высокой степени интоксикации, волнообразной лихорадкой с подъемом температуры до 40°С и более, симметричными высыпаниями на верхних и нижних конечностях (туляремийные перчатки, гетры, носки, воротник, маска). Элементы сыпи имеют вначале розово-красный цвет, становятся затем багрово-медными и в последующем приобретают синеватый оттенок (Покровский В.И., 1983). Обычно наблюдается поражение суставов в виде припухания, отечности, болезненности при движении. Диагноз возможен при отчетливом эпидемиологическом анамнезе и лабораторном подтверждении.

При вдыхании инфицированной пыли может развиться ПЕРВИЧНО-ЛЕГОЧНАЯ форма, которая характеризуется острым началом, ознобами, высокой температурой, болями в груди, появлением сухого или влажного кашля со скудными аускультативно-перкуторными данными. Диагноз возможен при положительном эпидемиологическом анамнезе, наличии в окружении больного лиц с другими формами туляремии, обнаружении бубона в подмышечной области, а также данных рентгенологического исследования (увеличения прикорневых, паратрахеальных, медиастинальных лимфатических узлов; воспалительных «теней» очагового, сегментарного, лобарного или другого характера).

Диагностика. Типовой реакцией со стороны гемограммы следует считать изменения, которые наблюдаются при среднетяжелом течении туляремии: лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, моноцитоз, увеличение СОЭ.

Клинический диагноз подтверждается нарастанием титра реакции агглютинации (диагностический титр 1:100) или РПГА, которые становятся положительными с 6-8 дня болезни. Реакция с тулярином в настоящее время почти не используется в связи с большой вероятностью ложноположительных результатов. Применяют биологическую пробу с введением материала лабораторным животным.