- •Анкилостомидозы
- •Дракункулез
- •Стронгилоидоз
- •Лечение
- •Трихинеллез
- •Трихостронгилидоз
- •Энтеробиоз
- •Трематодозы
- •Описторхоз
- •Диагностика
- •Фасциолезы
- •Фасциолоспоридоз
- •Диагностика
- •Диагностика
- •Лечение анизакиоз
- •Лечение
- •Nematodoses
- •Strongyloidosis
- •Trichostrongylosis
- •Filar1ases
- •Wuchereria Bancrofti
- •Loiasis
- •Trematodoses
- •Clonorchiasis
- •Metagonimiatis
- •Opisthorchiasis viverrae
- •Opisthorchiasis
- •Helminthiasis called Schistosoma mekongi
- •Cestodoses
- •Taeniasis
- •Hymenolepiasis
- •Illnesses caused by helminths migratory larvae
- •Nematodoses
- •Глава 1. Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций и острых хирургических заболеваний...……………………………………………………………......................…..13
- •Глава 2. Заболевания с поражением опорно-двига-тельной системы…………………………………………………………..46
- •Глава 3. Заболевания с поражением мозговых
- •Глава 4. Заболевания, протекающие с менингеальным синдромом.........................................................................................................68
- •Глава 5. Дифференциальная диагностика дифтерии и
- •Глава 6. Заболевания с поражением кожных
- •Глава 7. Дифференциальная диагностика заболеваний
- •Глава 8. Дифференциальная диагностика вирусных
- •Глава 9. Дифференциальный диагноз заболеваний, характеризующихся длительной лихорадкой и
- •Глава 1. Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций и острых хирургических заболеваний
- •1.1. Острый аппендицит
- •1.2. Дизентерия
- •1.3. Пищевые токсикоинфекции
- •Глава 2. Заболевания с поражением опорнодвига-тельной системы
- •Глава 3. Заболевания с поражнием мозговых оболочек и (или) вещества мозга
- •Глава 4. Другие заболевания, протекающие с менингеальным синдромом
- •4.11. Ботулизм
- •Глава 5. Дифференциальная диагностика дифтерии и хирургической патологии
- •5.1. Дифтерия
- •5.6. Эпидемический паротит
- •5.7. Паратонзиллярный абсцесс
- •Глава 6. Заболевания с поражением кожных покровов, лимфатических узлов
- •6.1. Рожа
- •6.2. Флегмона
- •6.3. Сибирская язва
- •6.4. Фурункул
- •6.5. Карбункул
- •6.6. Острый лимфаденит
- •6.7. Лимфосаркома
- •6.8. Чума
- •6.9. Туляремия
- •Глава 7. Дифференциальная диагностика заболеваний с преимущественным поражением почек
- •7.1. Карбункул почки
- •7.2. Лептоспироз
- •7.3. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (глпс)
- •Глава 8. Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов и механической желтухи
- •8.1. Острый холецистит
- •8.2. Рак панкреатодуоденальной области
- •8.3. Рак поджелудочной железы.
- •8.4. Рак тела и хвоста поджелудочной железы.
- •8.5. Рак фатеровой ампулы.
- •8.6. Рак внепеченочных желчных протоков.
- •8.7. Острый вирусный гепатит а (овг а, hav)
- •8.8. Острый вирусный гепатит в (овг в, hbv)
- •8.9. Острый вирусный гепатит с (овг с, hcv)
- •8.10. Острый вирусный гепатит d (овг д, hdv)
- •8.11. Острый вирусный гепатит е (овг е, hev)
- •8.12. Острый вирусный гепатит g(овг g, hgv)
- •8.13. Вирус гепатита тт ( вг тт, ttv)
- •8.14. Sen-вирус
- •8.15. Хронические вирусные гепатиты
- •8.16. Хронический вирусный гепатит в (хвг в)
- •8.17. Хронический вирусный гепатит с (хвг с)
- •8.18. Циррозы печени
- •Глава 9. Дифференциальный диагноз заболеваний, характеризующихся длительной лихорадкой и гепатолиенальным синдромом
- •9.1. Сепсис
- •9.2. Брюшной тиф
- •9.3. Эпидемический сыпной тиф
- •9.4. Болезнь брилля
- •9.5. Бруцеллёз
- •9.6. Малярия
- •2011 Год
- •Плёнчатая дифтерия ротоглотки
- •Распространённая форма дифтерии ротоглотки Распространённая форма дифтерии ротоглотки регистрируется в 7-10%.
- •Эталоны ответов
- •Эталоны ответов
Глава 2. Заболевания с поражением опорнодвига-тельной системы
2.1. АРТРИТ
В клинике инфекционных болезней пришлось проводить дифференциальную диагностику с артритами. Обычно хирурги имеют дело с артритом бактериальной этиологии. Однако в последнее время необходимо обращать внимание, что артриты могут быть и вирусной этиологии. Актуальность проблемы заключается, прежде всего, в том, что подход к лечению принципиально разный.
БАКТРИАЛЬНЫЙ АРТРИТ — воспалительный процесс, поражающий сустав и окружающие его мягкие ткани, возникает в результате неспецифической гноеродной инфекции (стафилококки, стрептококки, пневмококки и др.) и специфической (туберкулез, гонорея, сифилис и пр.). Инфекция проникает прямым путем (ранения, пункция, прорыв остеомиелитического очага), лимфогенно из соседнего воспалительного очага (при остеомиелите, параартикулярной флегмоне и др.), а также гематогенно (при сепсисе, фурункулезе, отите, тромбофлебите и пр.). Воспалительный процесс может локализоваться в суставной сумке, синовиальной оболочке, окружающих сустав мягких тканях и внутрисуставных отделах костей (остеоартриты).
Симптоматология и клиника зависят от возбудителя, распространенности и локализации процесса. Для гнойного артрита характерны повышение температуры, часто приобретающей септический тип, учащение пульса, общая разбитость, отсутствие аппетита, бессонница. В области сустава появляются боли, контуры его сглаживаются, движения резко ограничиваются.
При наличии значительного количества экссудата определяется симптом баллотирования, распространение процесса на мягкие ткани сопровождается покраснением, напряженностью и отечностью окружающих тканей. В клиническом анализе крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ. В пунктате – гной, нейтрофилы, гнойный синовиит.
Вирусный артрит – также характеризуется повышением температуры, но обычно не выше 38°С, наличием болей в области сустава, сглаживанием его контуров, ограничением движений, положительный симптом баллотирования. Однако кожа обычного цвета. В клиническом анализе крови – лейкопения, резкий лимфоцитоз, СОЭ замедлена. В пунктате – синовиальная жидкость прозрачная, лимфоциты, серозный синовиит. В анализе крови – часто анти-HSV IgG и (или) анти-CMV-IgG в нарастающих титрах или анти-HSV IgM и анти-CMV-IgM.
Такие инфекционные заболевания, как иерсиниоз и псевдотуберкулез характеризуются разнообразными клиническими проявлениями, что вызывает трудности и ошибки в диагностики аппендицита, гепатита, артритов и других заболеваний.
2.2. ИЕРСИНИОЗ
Этиология. Возбудитель относится к семейству кишечных бактерий еntеrоbacteriасеае, роду Yеrsiniа, виду Yеrsiniа enterocolitica. Это грамотрица-тельные палочки, которые содержат О- и Н антигены. Насчитывается более 50 сероваров по O-антигену. При температуре +4-8°С микробы способны длительно сохраняться и размножаться на различных пищевых продуктах.
Возбудитель иерсиниоза быстро погибает при высыхании, воздействии прямого солнечного света, высокой температуры, при кипячении погибает через 10-30 секунд. Дезинфицирующие вещества (3% раствор хлорамина, 3-5% раствор карболовой кислоты и лизола, раствор сулемы 1:1000 и др.) убивают псевдотуберкулезный микроб в течение 1-2 часов.
Эпидемиология. Основным резервуаром возбудителя и источником заболеваний человека являются синантропные и другие грызуны. Другим резервуаром бактерий является почва. Частое обнаружение в ней возбудителя связано не только с загрязнением испражнениями животных, но и с наличием у микроба сапрофитических способностей. Человек, как правило, источником заболевания не является.
Ведущий путь передачи инфекции — пищевой. К основным факторам передачи относятся овощные блюда (салаты из овощей) и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. Накоплению возбудителя в продуктах способствует хранение их в овощехранилищах и холодильниках.
Второе место занимает водный путь передачи. Он обычно реализуется при употреблении воды из открытых водоемов. Возможны и другие пути передачи, но они существенного значения в эпидемиологии псевдотуберкулеза не имеют.
В эпиданамнезе — употребление в пищу недостаточно термически обработанного мяса и мясных продуктов, а также овощей, фруктов, зелени салатов, мытых, но хранившихся в холодильнике за 2-3 дня до начала болезни. Сезонность - в холодное время года с пиком в ноябре. Иммунитет стойкий.
Клиника. Инкубационный период от 1 до 6 дней. Заболевание начинается остро с подъема температуры до 38-39°С. Больные предъявляют жалобы на озноб, боли в животе, мышцах, суставах летучего характера. Лихорадка обычно 2-3 дня, реже до 15-17 дней.
При осмотре лицо обычное, склеры инъецированы. Возможно, но не обязательно, появление на 2-4 день болезни кореподобной, реже скарлатиноподобной, сыпи, которая локализуется симметрично на боковых поверхностях туловища, на груди, животе, меньше - на коже рук и ног. Сыпь сохраняется 2-3 дня, реже 4-5, и исчезает. На 8-10 день у некоторых больных появляется крупнопластинчатое шелушение на коже ладоней и подошв. При пальпации живота обнаруживается болезненность в околопупочной и более сильная и постоянная - в правой подвздошной области. Печень увеличена. У некоторых больных появляется иктеричность кожи и склер. Стул жидкий, с резким запахом, иногда с примесью слизи, без крови от 3 до 10 раз в сутки. В гемограмме - лейкоцитоз 10-30х109/л, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ до 20-50 мм/ч.
В зависимости от преобладания симптомокомплекса выделяют гастроэнтеритическую (самая частая), аппендикулярную, артритическую, септическую, стертую и субклиническую формы болезни.
ГАСТРОЭНТЕРИТИЧЕСКАЯ форма регистрируется преимущественно у детей до 10 лет. Среди общих симптомов приоритет принадлежит тошноте, рвоте, болям в животе (нередко схваткообразного характера). Жидкий стул всегда с резким запахом. Тяжелые формы могут осложняться развитием дегидрадатации.
АППЕНДИКУЛЯРНАЯ форма. Среди других прочих симптомов преобладают сильные боли в правой подвздошной области. В отличие от острого аппендицита напряжение передней брюшной стенки, другие симптомы острого аппендицита регистрируются позже (на 2-4 сутки). Больные нередко попадают на операционный стол. Хирургам необходимо обратить внимание на другие симптомы кишечного иерсиниоза (инъекция склер, конъюнктивит, летучие боли в суставах, их припухлость, увеличение печени).
АРТРИТИЧЕСКАЯ форма. В первую неделю болезни наблюдаются общие признаки. Со 2-й недели отмечается развитие полиартрита. Поражаются преимущественно крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые). Они становятся отечными, кожа над ними гиперемирована и горячая. Этой форме сопутствует узловая эритема, конъюнктивит, миокардит, гепатит, уретрит.
СЕПТИЧЕСКАЯ форма. Развивается чаще у женщин в возрасте 45-60 лет. Лихорадка ремиттирующего или непрерывного типа. Обычно желтушность кожи, увеличение печени, биохимические признаки гепатита. На коже—розеолезная, макулезно-папулезная или геморрагическая сыпь. В анализе крови может наблюдаться отсутствие лейкоцитоза, палочкоядерного нейтрофилеза, то есть признаки иммунодефицитного состояния. Особенно опасно, когда из всех элементов лейкоцитарной формулы преобладают только сегментоядерные нейтрофилы, а лимфопения достигает 7-3%.
Диагноз подтверждается бактериологическим методом исследования (посев испражнений, рвотных масс), серологическим - РНГА с конца 1-й недели – в титре 1:100 и выше; ИФА.
2.3. ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
Этиология. Возбудитель псевдотуберкулеза относится к семейству Enterobacteriасеае, роду Yersinia, виду Yersinia pseudotuberculosis. Грамотрицательная палочка размером 0,8-2x0,4-0,6 мкм нетребовательна к питательным веществам. Растет на обычных и обедненных средах, лишенных азотсодержащих веществ и органических соединений углерода. Содержит соматический О- и жгутиковый Н-антигены. По О-антигену выделяют 8 серологических вариантов возбудителя псевдотуберкулеза. Заболевание у человека чаще всего вызывают I и III, реже II, IV, V и другие серовары. При разрушении микробных клеток выделяется эндотоксин. Yersinia pseudotuberculosis способна размножаться при температуре +4 - +8° С. Она устойчива повторному замораживанию, способна длительно существовать в почве, воде, на различных пищевых продуктах, а в условиях низкой температурь и повышенной влажности - размножаться и накапливаться. Возбудитель псевдотуберкулеза быстро погибает при высыхании, воздействии прямого солнечного света, высокой температуры, при кипячении погибает через 10-30 с. Дезинфицирующие вещества (3% раствор хлорамина, 3-5% раствор карболовой кислоты и лизола, раствор сулемы 1:1000 и др.) убивают псевдо туберкулезный микроб в течение 1-2 ч.
Эпидемиология. Источник инфекции - грызуны. Другим резервуаром псевдотуберкулезных бактерий является почва. Частое обнаружение в ней возбудителя связано не только с загрязнением испражнениями животных, но и с наличием у псевдотуберкулезного микроба сапрофитических способностей.
Ведущий путь передачи — пищевой. К основным факторам передачи относятся овощные блюда (салаты из овощей) и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. Накоплению возбудителя в продуктах способствует хранение их в овощехранилищах и холодильниках.
Второе место занимает водный путь передачи. Он обычно реализуется при употреблении воды из открытых водоемов. Возможны и другие пути передачи инфекции, но они существенного значения в эпидемиологии псевдотуберкулеза не имеют.
Клиника. Наиболее часто в эпиданамнезе – употребление овощей и фруктов, которые длительно хранились при пониженной температуре в условиях овощехранилищ и холодильников; непосредственный контакт с дикими животными (зайцы, кролики, крысы), при снятии шкурок, разделке тушек, употребление в пищу недостаточно термически обработанного мяса; сырой воды за 3-18 (чаще 7-10) дней до начала болезни.
В большинстве случаев заболевание начинается остро с повышения температуры, которое сопровождается ознобом. Больные жалуются на сильную головную боль, боли в мышцах, суставах, пояснице, слабость, потерю аппетита, то есть симптомы, обычные для любой инфекционной интоксикации.
При осмотре больных отмечаются гиперемия лица и шеи (симптом «капюшона»), покраснение и отечность кожи кистей и стоп (симптомы «перчаток» и «носков»), конъюнктивит и инъекция сосудов склер. Язык в первые дни болезни обложен серовато-белым налетом, а с 3-го дня он начинает очищаться и приобретает вид «малинового» с выраженными сосочками на конце. Постоянны признаки поражения верхних дыхательных путей: насморк, кашель, боли в горле при глотании.
Сыпь появляется на 5-6 день болезни, носит скарлатиноподобный характер (мелкоточечная на гиперемированном фоне кожи). Реже может быть пятнистой (кореподобной) или сливной эритематозной. Распространяется по всему телу симметрично, сгущаясь в местах естественных складок кожи. Появление сыпи сопровождается УХУДШЕНИЕМ состояния, гипотонией. Сыпь исчезает через 2-3 дня, но нередко сохраняется до 7 дней. На 2-3-й неделе болезни появляется отрубевидное пластинчатое шелушение на коже грудной клетки, живота, мочках ушных раковин, на тыльной поверхности кистей рук, стопах, ладонях.
Почти у всех больных наблюдаются артралгии, реже острые полиартриты, характеризующиеся отечностью тканей вокруг суставов с гиперемией кожных покровов. Наиболее часто поражаются лучезапястные, межфаланговые, коленные и голеностопные суставы, реже — плечевые и тазобедренные. Без учета других симптомокомплексов псевдотуберкулеза и эпиданамнеза острые полиартриты часто воспринимаются за атаки острого РЕВМАТИЗМА.
Наблюдаются миалгии в областях шеи, живота и иногда бывают настолько сильными, что симулируют картину острого живота. Часто увеличены подчелюстные, шейные и подмышечные лимфатические узлы.
Характерна абсолютная или относительная брадикардия, редко могут возникать миокардиты. Симптом поколачивания обычно отрицательный, но наблюдается умеренная протеинурия, лейкоцитурия. В единичных случаях к концу 2-й недели на фоне тяжелого течения развивается ОПН.
Боли в правой подвздошной области более характерны для кишечного иерсиниоза, но при тяжелом течении могут наблюдаться и при псевдотуберкулезе. Печень увеличена практически у всех больных, но почти у половины из них может проявляться псевдотуберкулезным гепатитом с желтушным окрашиванием кожных покровов, характерным для острого воспалительного поражения печени изменением биохимических тестов. В отличие от острого вирусного гепатита, активность АЛТ и АСТ достигает высоких цифр не в первые дни болезни, а со 2-й недели и нормализуется в течение 6-16 дней. При тяжелом течении отмечаются явления менингоэнцефалита (заторможенность, нарушение сознания, симптомы Кернига, Брудзинского, лимфоци-тарный цитоз более 400 клеток, повышение уровня белка в ликворе).
Лихорадка волнообразная ремиттирующая, обычно продолжается 7-12 дней. Температура понижается литически или критически.
В крови определяется лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных нейтрофилов (до 20-30%), моноцитоз, относительная лимфопения, СОЭ увеличено до 30-40 мм/ч.
В зависимости от преобладания симптоматики выделяют: скарлатиноподобную, артралгическую, абдоминальную, желтушную и генерализованную формы псевдотуберкулеза.
СКАРЛАТИНОПОДОБНАЯ форма характеризуется лихорадкой, скарлатиноподобной сыпью, умеренной интоксикацией.
АРТРАЛГИЧЕСКАЯ форма характеризуется преобладанием над другими симптомами псевдотуберкулеза артралгий, полиартрита.
АБДОМИНАЛЬНАЯ форма встречается наиболее часто, отличается от кишечного иерсиниоза наличием симптомов «капюшона», «перчаток», «носков», появлением скарлатиноподобной, а не кореподобной сыпи, кратковременным расстройством стула.
ЖЕЛТУШНАЯ форма встречается редко и протекает с явлениями гепатита, поражением суставов, волнообразной лихорадки, появлением сыпи на 5-6 день болезни.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ форма характеризуется тяжелым течением с поражением всех органов и систем. Наблюдаются интоксикационный, респираторный, диспептический, отечно-гиперемический, артралгический и желтушный синдромы. Наблюдается развитие серозного менингоэнцефалита. Встречается редко, не более 3%.
Стертые и субклинические формы выявляются только при обследовании контактных лабораторным путем.
Диагноз подтверждается в реакции РА, РНГА в парных сыворотках, которые становятся положительными с конца первой недели болезни. Основным методом диагностики в первые дни является бактериологическое исследование фекалий, крови, смывов из зева. Титры РА и РНГА достигают максимума на третьей неделе болезни (1:1097). Диагностический титр 1:100. Чрезвычайно высокую чувствительность показала реакция бактериального лизиса (РБЛ). Антитела в ней выявляются уже на 3-й день болезни. Разработан также метод иммуноферментного анализа (ИФА). Предложена аллергическая проба с ПСЕВДОТУБЕРКУЛИНОМ, которая становится положительной на 10-14 день от начала лечения, достигая максимума к 5-6 недели болезни.