74. Тактика лечения острого отравления снотворными средствами.

Острое и хроническое отравления

Возможно при суицидальных попытках и непреднамеренном отравлении при явлении лекарственного автоматизмачаще при использовании ББ и БД. Наиболее «популярными» в первой половине ХХ в. были ББ (20-25%, поступивших в центр по лечению отравлений, 3% смертей от интоксикаций). В настоящее время они «уступили» место БД. Смертельные исходы нечасты и наступают при комбинации с этанолом, АД, НЛ. Симптомы острого отравления ББ наступают при употреблении 10-кратных разовых ТД у взрослых (от 2,0-5,0 до 20,0-22,0). У детей 1-3 лет интоксикация с летальным исходом может наступить от 1-кратной ТД взрослых.

Симптомы отравления связаны с угнетением ЦНС.

При легких формах интоксикации ББ-сонливость и снижение рефлексов, БД – оглушение.

При тяжелом отравлении наступает

глубокий сон, переходящий в кому, сознание отсутствует,

исчезают рефлексы (сужожильные, роговичный, зрачковый),

снижается чувствительность, мышечный тонус,

снижается объем дыхания (угнетение ДЦ) и АД (ББ-угнетение СДЦ, ганглиоблокирующее, миотропное сосудорасширяющее действие, снижение МОС).

гипоксия, дыхательный и метаболический ацидоз.

нарушается функция почек,

снижается температура тела

После ликвидации симптомов острого отравления БД – длительные нарушения ЦНС (когнитивных функций) и ВНС, легко возникает бронхопневмония, инфицирование мочевого пузыря при его катетеризации, трофические поражения кожи. печени, почек, иммунной системы.

Симптомы хронического отравления:

апатия, сонливость, слабость, нарушение равновесия, головокружение, нечленораздельная речь, галлюцинации, судороги, психомоторное возбуждение.

МЕРЫ ПОМОЩИ.

Удаление невсосавшегося яда (промывание желудка, адсорбенты - 1 г акт. угля адсорбирует 300-350 мг ББ, солевые слабительные).

Уменьшение концентрации яда в организме (ББ - форсированный диурез с использованием растворов электролитов и петлевых или осмотических диуретиков, гемодиализ - повышает элиминацию в 45-50 раз, перитонеальный диализ, гемосорбция).

Мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций: дыхания - проведение ИВЛ и кислородотерапии, поддержание АД и работы сердца (адреномиметики, ангиотензин, сердечные гликозиды).

Восстановление кислотно-щелочного баланса – введение щелочных растворов (ускоряют элиминацию ББ, слабых кислот, в 8-10 раз), переливание крови и кровезаменителей).

Введение фармакологических антагонистов. При отравлении ББ – это аналептики (бемегрид, коразол), но они применяются при легком отравлении, в тяжелых случаях могут ухудшить состояние больного, повышая судорожную готовность и потребность мозга в кислороде.

При отравлении БД, золпидемом и зопиклоном – флумазенил (устраняет снотворный и седативный эффекты, восстанавливает дыхание и сознание).

75. Противосудорожные и противоэпилептические средства.

Противоэпилептические средства- для предупр или уменьшения ( по интенс и частоте) судорог, потери и нарушении сознания, поведенческиеи вегетативные расстройства, наблюдаемые при периодич. возникающих приступах различных форм эпилепсии.

Мех-м: блокада Na каналов(дифенин и карбамазепин), а другие активируют ГАМК-систему ( фенобарбитал, бензодизепины, натрия вальпроат), блокада Са каналов Т-типа (триметин, этосуксимид), блокируют глутаматные рецепторы ( топирамат), вещ-ва уменьшающие высвобождение глутамата из пресинаптических окончаний ( ламотриджин).

Принцип действия	Препараты	Механизм действия ПЭС
1. Средства, блокирующие натриевые каналы	Дифенин карбамазепин вальпроат Na ламотриджин фенобарбитал топирамат	блокируют Na- каналы в мембране нейрона - связываются с неактивными каналами, препятствуют их открытию и нарушают возникновение потенциала действия в эпилептогенном очаге; дифенин - противоаритмическое действие, карбамазепин эффективен при невралгии тройничного нерва, повышает настроение
2.ЛС блокирующие Ca каналы Т-типа	Этосуксимид и триметин	уменьшает вход Са2+ в нейрон по потенциал-зависимым Са-каналам (Т-типа), повышает порог потенциала действия и снижает возбудимость нейронов в таламусе.
3. ЛС, активирующие ГАМК-е-ую систему/ усиливающие ГАМК торможение	Фенобарбитал Бензодиазепины	а). возбуждают барбитуровый рецептор БД-ББ-ГАМКа РК и повышают аффинитет ГАМК к ГАМК-А рецепторам; снижает возбудимость эпилептогенного очага и иррадиацию нервных импульсов от него
	Вальпроат натрия	б). повышают образование ГАМК (активирует глутаматдекарбоксилазу, повышая образование ГАМК из глутаминовой кислоты) и угнетают разрушение ГАМК (ингибирует ГАМК-трансаминазу)
	вигабатрин	в).Ингибирует ГАМК-трансаминазу и уменьшает разрушение ГАМК
	тиагабин	г). блокирует нейрональный и глиальный захват ГАМК т увеличивает содержание ГАМК в синапсе
4.ЛС, подавляющие глутаматергическую систему	Ламотриджин	тормозит высвобождение глутамата (возбуждающей аминокислоты) из пресинаптического аппарата, блокирует глутаматные рецепторы

Эф-ты: увелич. рефрактерного периода, сниж. лабильности, ум. следовых р-ций, угнетение межнейронной передачи возбужд-я, огранич-е распростран-я импульсации, генерир. эпилептоидным очагом. Угнетение межнейронной передачи возбуж. обусл. подавлением возбу. нейронов, усиление тормоз. влияний, стимуляция тормоз. нейронов.

Требования: высокая активность, большая продолжит-ть действия, всасываемость из ЖКТ, эфф-ть при различ. формах эпилепсии. Седативность, снотворность, аллергия, кумуляция, привыкание, зависимость– нежелательно.

Классиф-ция: При формах эпилепсии:

1. Генерализованные формы эпилепсии: 1) Большие судорожные припадки ( grand mal, тонико-клонические)- натрия вальпроат, карбамазепин, ламотриджин, фенобарбитал, дифенин, гексамидин, топирамат. 2) Эпилептический статус – диазепам, лоразепам, клоназепам, фенобарбитал-натрий, ср-ва для наркоза. 3) Малые приступы эпилепсии (petit mal)- этосуксимид, натрия вальпроат, клоназепам, ламотриджин, триметин. 4) Моиклонус- эпилепсия: клоназепам, натрия вальпроат, ламотриджин.

2. Фокальные (парциальные) формы эпилепсии: карбамазепин, натрия вальпроат, дифенин, ламотриджин, клоназепам, фенобарбитал, гексамидин, топирамат.

Из принципа действия:

1. Блокирующие Na каналы: дифенин, карбамазепин, ламотриджин, натрия вальпроат, топирамат.

2. Блокирующие Са каналы Т-типа: этосуксимид, триметин, натрия вальпроат.

3. Ср-ва, активирующие ГАМК- ергическую систему: 1) Ср-ав повышающие аффинитет ГАМК и ГАМКА-рецепторам: бензодиезепины (диазепам, лорадепам, клоназепам), фенобарбитал, топирамат. 2) Ср-ва , спос. образование ГАМК и преп. ее инактивации: натрия вальпроат. 3) Преп. инактивациии ГАМК: вигабатрин 4) Блокир. нейрональный и глиальный захват ГАМК: тиагабин.

4. Понижающие активность глутаматергической системы: 1) Уменьш-щие высвобожд-е глутамата из пресинаптич. окончаний: Ламитриджин 2) Блокирующие глутаматные (АМРА) рецепторы: топирамат.

ФЕНОБАРБИТАЛ- производное барбитуровой к-ты. Мех-м: активация ГАМК-ергической системы, возд. на барбитуровый рецептор макромолекулярного ГАМКА- рецепторного комплекса, повышает активность ГАМК. Эфф-ты: угнетает возбудимость нейронов эпилептогенного очага и распр-я импульсов. Кумуляция, снотворное, седативное.

ДИФЕНИН- блокада Na каналов, пролонгирует время их инактивации, препядствует генерации и распростр. высокочастот. разрядов, предупр. судороги. Хорошо всасывается из ЖКТ, индукция микросомальных fer печени. В ТД не седативны, сонливость -. Может развиться гиперпластич. гингивит, атаксия, тремор, головокруж.

ДИАЗЕПАМ, ЛОРАЗЕПАМ- при эпилептич. статусе внутривенно или ректально. Парентерально-фенобарбитал, натриевые соли дифенина.

ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА(ПСС) - предназначены для устранения или профилактики судорог любого генеза.

1. ПСС, слабо угнетающие дыхание

-бензодиазепины (диазепам, феназепам) оказывают ГАМК-миметическое действие.

-натрия оксибутират

2. ПСС, сильно угнетающие дыхание

-барбитураты (фенобарбитал)

-магния сульфат

-хлоралгидрат

-гексенал – неингаляционный анестетик

-периферические миорелаксанты антидеполяризующего действия (анатруксоний)

Причиной судорог могут быть

менингит, энцефалит,

эпилепсия,

опухоли и травмы мозга,

нарушения обменных процессов: гипоСаемия, гипертермия, гипоксия, гипогликемия

прием лекарств (коразол, бемегрид, морфин, НПВС).

Тактика ПС терапии

Как можно скорее устранить причину судорог (при гипоСа-емии ввести препараты Са2+, при гипогликемии - глюкозу, жаропонижающие - при гиперпирексии, противомикробные - при инфекции).

Начинают терапию со средств мало угнетающих дыхание, в случае неэффективности применяют наркозные средства и миорелаксанты.

Принцип действия ПСС

угнетают повышенную активность нейронов в очаге возбуждения

подавляют иррадиацию возбуждения, нарушая передачу НИ в синапсах

влияют на кору, ретикулярную формацию и гиппокамп.