(несколько месяцев и даже лет). Во время приступа боли происходит резкое расширение сосудов мозга. Мужчины страдают кластерной головной болью в 6-7 раз чаще женщин.

Кластерная головная боль характеризуется приступами жесточайших односторонних болей, которые у данного больного всегда проявляются на одной и той же стороне. Боль локализуется в глазном яблоке, глазнице, виске, щеке. Она иногда отдает в ухо, челюсти, затылок, редко - в плечо. Боль очень сильная, иногда пульсирующая или жгучая, может быть колющей, сверлящей, режущей. Приступ кластерной боли вызывает беспокойство, - человек не может найти себе места и ведёт очень беспокойно (сжимает голову, бьется головой о стену, стонет и плачет). Во время болевого пароксизма на больной стороне часто отмечаются вегетативные проявления: слезотечение, покраснение глаза, заложенности носа, истечение из носа, опущение века, сужение зрачка, потливость лба или лица, отек век.

Боль возникает внезапно, без продромального периода, и быстро (в течение 5-10 мин.) достигает максимальной интенсивности. Продолжительность приступа - от 10-15 мин до 3 ч (в среднем 45 мин.). Приступы идут сериями 1-4 раза в сутки (не более 5), часто возникают во время сна. Большинство приступов развивается в промежуток между 21 и 9 ч.

Типичны обострения весной и осенью. Провоцирующие факторы:

•нервное напряжение,

•длительное пребывание на солнце,

•резкая смена погоды,

•охлаждение или перегревание лица,

•голод,

•длительный сон,

•небольшие дозы алкоголя (большие могут предотвратить приступ)

Кластерной головной боли подвержены агрессивные амбициозные люди атлетического телосложения, имеющие склонность к красноте лица.

Кластерная боль провоцируется приемами гистамина и нитроглицерина, что имеет диагностическое значение.

Основные формы головных болей вследствие органических причин

1.Органические нецеребральные причины:

•ЛОР-патология (например, синуситы),

•артериальные гипертензия или гипотензия,

•инфекционные заболевания,

•спондилогенные (например, при травме шейного отдела позвоночника),

•офтальмологические заболевания: глаукома острая и хроническая, офтальмогерпес, неврит зрительного нерва, аномалии рефракции (астигматизм), дальнозоркость (гиперметропия), парез аккомодации (а – внутриглазных мышц при пресбиопии, после назначения беладонны, при дифтерии, ботулизме, энцефалите; б- наружных глазных мышц при явном и скрытом косоглазии, слабости конвергенции),

•одонтогенные.

2.Органические церебральные причины:

•токсические (например, нитраты или контрацептивы),

•после отмены лекарственных препаратов (например, аналгетиков),

•постравматические (после черепно-мозговой травмы),

•сосудистые (например, после инсульта или кровотечения),

•воспалительные (например, артерииты или менингиты),

•объёмные образования.

294

Абузусная головная боль

Абузусная, или лекрственно индуцированная головная боль - это вид хронической головной боли, возникающий вследствие длительного приема лекарстенных препаратов. Абу-

зусная головная боль очень часто сопровождается депрессивными расстройствами.

Головную боль вызывают определенные дозы длительно принимаемых лекарств:

•эрготамина,

•комбинации анальгетиков,

•барбитуратов,

•бензодиазепинов (диазепам, феназепам и др);

•наркотических анальгетиков.

Особенности лекарственно боли, индуцированной лекарствами:

•развитие через 3 мес. после начала ежедневного приема лекарств;

•головная боль носит хронический характер (не менее 15 дней в месяц);

•головная боль резко ухудшается непосредственно после отмены препарата;

•головная боль проходит через 1 мес. после отмены препарата.

Пациенты, страдающие хроническими головными болями, имеют, как правило, физическую и психическую зависимость от химических и лекарственных веществ:

• нестероидных противовоспалительных средств,

•эрготамина,

•кофеина,

•кодеина,

•комплексных препаратов на их основе. Меры по дезинтоксикации обычно включают:

•отмену химических лекарств или уменьшение их дозы и частоты приема;

•отмену витаминов, витаминов, пищевых добавок (которыми так часто злоупотребляет данная категория пациентов);

•рекомендации по диете (избегать пищи, содержащей консерванты, различные искусственные добавки, уксус).

Самым важным и эффективным методом лечения такой головной боли является полная отмена препарата, являющегося "абузусным" фактором. Разъяснение побочных эффектов химических лекарств поможет создать дополнительную мотивацию для их отмены.

обычно При наличии лекарственной зависимости более 5 лет, вызванной транквилизаторами, барбитуратами, наркотическими анальгетиками, необходима постепенная отмена химических препаратов в течение 2-3 недель. В течение первых нескольких недель может развиться синдром отмены химических лекарств. Это может привести к малой эффективности лечения на начальном этапе. Синдром отмены может сопровождаться усилением и/или учащением болей, а также других жалоб (тошнота, рвота, слабость, сердцебиение, нарушения сна).

Синдром боли в нижней части спины

Под синдромом боли в нижней части спины (low back pain) понимают боль, локализующуюся между XII парой рёбёр и ягодичными складками.

В течение длительного времени боль в нижней части спины (люмбаго) рассматривалась, как проявление пояснично - крестцового радикулита. Однако в МКБ X пересмотра боли в нижней части спины (БНС) отнесена к рубрике “Болезни костно - мышечной системы” (XIII класс), что свидетельствует об отнесении данной патологии к компетенции врача - ревматолога. Это связано с тем, исследованиями последних лет доказано, что в развитии БНС наряду с неврологическими, травматологическими и ортопедическими нарушениями ведущее место принадлежит ревматологическим аспектам. Поэтому БНС - это междисциплинарная проблема.

295

Распространённость БНС составляет от 40 до 80%, а ежегодная заболеваемость - 5%. Популяционные исследования выявили ассоциацию БНС с такими факторами, как пол и возраст, осанка, мышечная сила, подвижность позвоночника, курение, занятия спортом и уровень образования.

Выделяют первичный и вторичный синдромы БНС. Главные причины первичного синдрома БНС:

•дисфункция мышечно - связочного аппарата,

•спондилёз,

•грыжа диска.

Внастоящее время в клинической практике наряду с гипердиагностикой остеохондроза позвоночника игнорируются функциональные нарушения опорно - двигательного аппарата с формированием блоков в мелких и крупных суставах, появлением различных болевых мышечно - скелетных синдромов. Несмотря на то, что скелетная мускулатура составляет около 40% массы тела и включает около 700 отдельных мышц, мышечная система исследуется недостаточно. Недооцениваетсятакже и роль миофасциальных болевых синдромов, при которых мышца страдает первично.

Вгенезе БНС большое значение придаётся функциональным нарушениям в различных отделах позвоночника - ограничению его подвижности в двигательном сегменте или обратимому блокированию. Причинами этих функциональных нарушений могут быть:

•статические или динамические нагрузки,

•антифизиологические позы,

•травмы.

При диагностике БНС черезвычайно важно исключить вторичный характер указанного синдрома.

Основные причины вторичного синдрома БНС (Kuritsky, 1997)

1.Врождённые аномалии

•spina bifida

•спондилолистез

2.Травма

•переломы позвонков

•протрузия межпозвонковых дисков

•повреждение межпозвонковых дисков

3.Артриты, в т. ч.

•анкилозирующий спондилит

4.Другие заболевания

•опухоли

•инфекции(туберкулёз, остеомиелит, эпидуральный абсцесс)

•нарушения метаболизма (болезнь Педжета)

•боль “слабой осанки”

•психические заболевания

•метаболические (остеопороз, остеомаляция)

5.Проекционная боль при заболеваниях внутренних органов

•язва или опухоль задней стенки желудка

•воспаление, кисты или опухоль поджелудочной железы

•расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты

•опухоли, дивертикулиты, воспаление толстой кишки

6.Заболевания мочеполовых органов

•альгодисменоррея

•опухоль и нарушение расположения мочеточников

•опухоль и воспаление простаты

296

•мочекаменная болезнь

Заподозрить вторичный синдром БНС позволяют дополнительные клинические проявления, такие как лихорадка (раковое поражене, диффузные заболевания соединительной ткани, инфекция дисков, туберкулёз); снижение массы тела (злокачественные опухоли); неспособность найти удобное положение (метастазы, аневризма брюшного отдела аорты, мочекаменная болезнь); интенсивная локальная боль (эрозивный процесс).

При клиническом обследовании больного с БНС Hadler предлагает использовать набор симптомов - “индикаторов” вторичного синдрома БНС (таблица 2)

Таблица 2 Симптомы - “индикаторы” вторичного синдрома БНС (Hadler, 1997)

БНС чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет (максимальная заболеваемость в возрасте 35 - 45 лет). В этой возрастной группе обычно диагностируют первичный синдром БНС. У больных же моложе 20 лет и старше 50 преобладает вторичный синдром

БНС. Заболевание может протекать остро (до 3 недель), подостро (3 - 12 недель) и хронически (более 12 недель), а также рецидивировать.

Клинически выделяют 4 вида болей в спине:

1.локальные,

2.проекционные,

3.радикулярные (корешковые),

4.боли, возникающие вследствие мышечного спазма

Локальные боли. Причиной локальной боли является патологический процесс, который воздействует на чувствительные нервные окончания. Боль всегда локализуется в области поражения позвоночника. Боль чаще бывает постоянной, хотя может изменяется в зависимости от положения тела и двигательной активности.

Существует 2 категории проекционных болей:

•проецирующиеся от позвоночника в поясничную и крестцовую области;

•проецирующиеся от внутренних органов таза и живота в область позвоночника. Проекционные боли по интенсивности и характеру приближаются к локальным. Они

также меняются при изменении положения тела, но имеют тенденцию к поверхностному распространению и носят более диффузный характер.

Радикулярные, или “корешковые” боли характеризуются большей интенсивностью, чем локальные и проекционные. Боль может быть тупой и ноющей. При движениях она становится острой, режущей, провоцируется кашлем, чиханием, натуживанием. Почти всегда боль иррадиирует от позвоночника в какую - либо часть нижней конечности.

Боли, возникающие в результате мышечного спазма, клинически близки к локаль-

ным. В результате хронического мышечного напряжения могут наблюдаться тупые, а иногда и спастические боли.

297