Лекция 23. Экологическая гастроэнтерология

Синдром мальадсорбции (нарушенного всасывания).

Примером недостаточного поступления пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов является синдром нарушенного кишечного всасывания (синдром мальабсорбции).

Он обусловлен расстройством процессов гидролиза и всасывания пищевых субстратов в тонкой кишке, приводящем к нарушению метаболизма разной тяжести.

Синдром нарушенного кишечного всасывания может быть в результате:

•Диспепсии – нарушения процессов полостного пищеварения в желудке, тонкой и толстой кишке (изменения пищеварительных и транспортных механизмов в просвете кишечника). Полостное пищеварение зависит от функции поджелудочной железы, метаболизма желчных кислот, связанного с функцией гепатобиллиарной системы

•Недостаточности пристеночного пищеварения (снижение расщепления питательных веществ в пристеночном слое, на поверхности клеточных мембран энтероцитов),

•Недостаточности внутриклеточного пищеварения в самом энтероците. Нарушение гидролиза (мальдигестия) может быть :

1.Общим:

•Дефицит панкреатических ферментов,

•Недостаточность желчных кислот в кишечнике,

•Недостаточность смешения химуса с пищеварительными секретами. 2. Селективным:

•Недостаточность панкреатической липаз,

•Недостаточность панкреатической энтерокиназы,

•Дефицит дипептидаз,

•Дефицит дисахараз (например, лактазная непереносимость). Синдром мальадсорбции может быть:

1. Первичный (врождённый):

•Недостаточность дисахаридаз (глюкозо-галактазная непереносимость),

•Целеакия (недостаточность дезаминирующих пептидаз для переваривания белков клейковины пшеницы или ржи (глиадин), овса (авенин), ячменя (гордеин)

•Непереносимость фруктозы/ лактозы/ сахарозы,

•Недостаточность энтерокиназы,

•Дефицит трипсиногена,

•Синдром Шелдона-Рея (дефицит панкреатической липазы),

•Болезнь Гартнупа (нарушение абсорбции многих аминокислот),

•Синтром «голубых плёнок» (мальадсорбция триптофана),

•Синдром хмелесушилки (мальадсрбция метионина),

•Мальадсорбция витамина В12 / фолиевой кислоты,

2. Вторичный (приобретенный). Причины вторичной мальадсорбции:

1.Нарушение моторики ЖКТ:

252

•застой содержимого вследствие спазма сфинктеров или стенозирующих процессов,

•ускоренный пассаж за счёт недостаточности сфинктеров или опухолевых процессов

свысокой активностью интестинальных гормонов,

•регургитация.

2.Первичные нарушения целостности слизистой оболочки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, инфекционные энтериты, паразитарные заболевания кишечника, такие как лямблиоз, глистные инвазии, дисбактериоз),

3.Нарушение структуры и функции энтероцита (абсорбция в тонкой кишке наиболее интенсивна на верхушках ворсинок и снижается в базальном направлении; всасывание жирных кислот происходит в верхнем отднлн ворсинок; макимальное всасывание аминокислот происходит только в полностью дифференцированных энтероцитах:

•широкие разветвлённые ворсины у вегитарианцев, уплощение эпителия,

•изменение щёточной каймы при дефиците в рационе белка,

•атрофия слизистой оболочки тонкой кишки при голодании, дефиците глутамина, ряда микроэлементов и витаминов,

•поражение энтероцитов (дисбактериоз, тяжёлые металлы, ксенобиотики),

4.Недостаточная поверхность всасывания (синдром короткой кишки, дистальная резекция подвздошной кишки, обходной аностамоз, свищи),

5.Антиалиментарные факторы продуктов питания:

•Термостабильные белковые ингибиторы протеиназ ЖКТ (образуют стойкие комплексы с протеиназами и угнетают из активность); содержаться в злаковых бобовых, рисе и т.д.,

•Антивитамины – замещают и разрушают витамин в молекуле фермента → уменьшают или подавляют специфическое действие витаминов (в кукурузе содержится антогонист никотиновой кислоты ниацидин и ниацидиноген, белок сырого яйца авидин образует стойкий комплекс с биотином),

6.Сердечно-сосудистые заболевания (сердечная недостаточность, портальная гипертензия, констриктивный перикардит),

7.Эндокринные и метаболические заболевания (сахарный диабет, гипер- и гипотироз, гипер- и гипопаратироз, недостаточность надпочечников – болезнь Адиссона),

8.Обструкция лимфатических путей кишечника (лимфангиэктазия кишечника, лимфома, туберкулёз),

9.на почве иммунодефицита:

•алимфоцитарная агаммаглобулинемия,

•идиопатическая гипоглобулинемия (злокачественное заболевание аутоиммунной природы; наблюдается постоянная или часто рецидвирующая диарея, потеря массы тела, нередко лямблиозная инвазия),

•болезнь α-цепей (спруподобная клиника, аторофия кишечных ворсинок, снижение их числа, диффузное поражение лимфомой тонкой кишки и мезентериальных лимфоузлов).

10.Медикаментозные: дифенольные слабительные, тетрациклин (снижает абсорб-

цию глбкозы, воды), асприн (снижает адсорбцию глюкозы, натрия, воды), бигуаниды (нарушают всасывание витамина В12)

N!B! В пожилом и старческом возрасте происходят изменения структуры слизистой оболочки тонкой кишки: ворсинки укорачиваются, уменьшается их толщина, число, наблюдаются изменения в самих эпителиальных клетках → нарушается всасывание Д-ксилозы, Са, иодистого калия.

Клинические проявления мальадсорбции:

253

•Диарея (осмотические и секреторные нарушения),

•Метеоризм (бактериальное разрушение углеводов до углекислого газа, водорода и метана),

•Мальадсорбция нутриентов → снижение массы тела; задержка роста и слабое физическое развитие у детей,

•Тетания, парестезии, остеомаляция (дефицит витамина D, Mg, Ca и Р),

•Кровоточивость (дефицит витаминов К и С),

•Глоссит, хейлит, стоматит (дефицит витаминов группы В, фолиевой кислоты, Fe),

•Дефицит белков → аменорея, снижение либидо; отёки,

•Ночная слепота (дефицит витамина А, Zn, ),

•Акродерматит (дефицит жирных кислот и Zn),

•Анемия (нарушение всасывания витамина В12, фолатов, Fe),

•Боли в костях (остеопороз),

•Периферическая нейропатия (дефицит витаминов В12 и В1).

Лечение.

1.Лечение основного заболевания.

2.Диетотерапия:

А. Исключение из рациона питания плохо переносимых пищевых веществ. В. Воздействие на нарушенные функции кишечника (необхолимо максимальное щажение кишечника).

Способствуют опорожнению кишечника:

•Продукты, содржащие органические кислоты (кислое молоко, фруктовые соки, чёрный хлеб, кислые фрукты и т.д.),

•Содержащие сахаристые вещества (различные сахара, мёд, сладкие блюда),

•Богатые растительной клетчаткой (овощи),

•Блюда богатые жирами,

•Блюда богатые солью,

•Содержащие углекислый газ (минеральная вода),

•Продукты в холодном виде,

•Белые вина.

Задерживают опорожнение кишечника:

•Содержащие танин(черника, крепкий чай, какао, наруральные красные вина),

•Пища в протёртом виде,

•Слизистые супы,

•Тёплые жидкости.

Индифферентные блюда:

•Мясо и рыба (в виде пюре и рубленном виде),

•Хорошо выпеченный пшеничный хлеб),

•Детская мука.

3.Сорбенты и вяжущие средства (смекта, белая глина, белосорб, лигнин и др.).

4.Заместительная терапия ферментными препаратами и солями желчных кислот (желудочный сок, ацидинпепсин, панкриатин, панзинорм, фестал, дигестал, мезим и т.д.),

5.Витамины в достаточных дозах (витамин А – 25-50 тысяч МЕ/сутки, витамин D – 25 тыс. МЕ/сутки, витамин К -5-10 мг/сутки, витамин С – 1-2 мг/сутки, фолиевая кислота – начальная доза 10-20 мг/сутки, поддерживаюшая – 5-10 мг/сутки, В12 начальная доза 30-60 мкг/сутки 2-3 недели, поддерживающая 30-100 мкг/месяц, Комплексы витаминов группы В), минеральные вещества (Са, Mg 1-6 г/сутки, K - при лёгкой и умеренной степени панангин 1-2 драже 3 раза в день, при тяжёлой -

254

KCl в/в, Fe - в тяжёлых случаях ферковен, ферумлер в/в, микроэлементы, белковые препараты, в том числе в/в, аминокислоты,

6.Лечение бисбактериоза, в том числе препараты, нормализующин биоциноз кишечника.

7.Препараты, нормализующие моторику кишечника (реасек, цисаприд, лоперамид),

8.Лекарственная коррекция нарушений всасывательной функции тонкой кишки (энтерол, лоперамид, хилак),

9.Антибиотики, метранидозол,

10.γ-глобулин с заместительной целью.

Синдром раздражённого кишечника

Синдром раздражённого кишечника (СРК) – функциональное расстройство пищеварительного тракта, характеризующееся хронически рецидивирующими гастроинтестинальными симптомами при отсутствии органических и биохимических отклонений.

Распрастранённость СРК среди населения превышает 40 %. Встречается чаще среди женщин. Хотя бы 1 симптом, характерный для РСК выявляется у 47 % женщин и 27 % мужчин; 2 симптома – у 24 % женщин и 11 % мужчин, 3 симптома и более – у 13 % женщин и 5 % мужчин.

СРК был выделен в отдельную нозологическую единицу в 1988 году на Международном совещании экспертнов в Риме. СРК определяется как комплекс функциональных расстройств продолжительностью более 3-х месяцев, который включает в себя боли или ощущуние дискомфорта в животе (обычно уменьшаются после дефекации), а также 2 (и более) следующих симптомов, занимающих более 25 % времени суток: изменение частоты стула, изменение консистенции стула (твёрдый, «овечий» кал или жидкий, водянистый кал), нарушение акта дефекации (напряжение при дефекации, императивные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения), выделение слизи с калом и вздудие живота.

Симптомы РСК сходны с рядом других заболеваний ЖКТ, в том числе и органических. СРК протекает иногда достаточно тяжело и служит причиной госпитализации больных в хирургические или гастроэнтерологические отделения. РСК с персистирующими сиптомами значительно снижает качество жизни больных, заставляет их обращаться к врачу в среднем 3 раза в год.

Варианты СРК:

1.Протекающий с преобладанием диареи,

2.С преобладанием запоров,

3.с преобладанием болей в животе и метиоризмом.

Причины и механизмы формирования СРК в настоящее время до конца не изучены. В его возникновении доказана роль ряда факторов:

•Нервно-психические факторы (высокий уровень тревоги и депрессии, расстройства сна, наличие различных стрессоров у больных, обращавшихся за медицинской помощью; частые сексуальные преследования в детском и юношеском возрасте женщин с СРК),

•Нарушение моторики кишечника в ответ на различные стимулы (повышена чувствительность рецепторов стенки кишечника к растяжению → более низкий порого возникновения боли и неприятных ощущени, так называемая висцеральная гипералгезия, которая связана с перевозбуждением спинальных нейронов),

•Нарушение режима и характера питания,

•Задержка дефекации (в физиологических условиях наибольший подъём пропульсивной активности толстой кишки наблюдается уторм после приёма пищи) за счёт подавления желудочно-толстокишечного рефлекса (неполноценный завтрак наспех, недостаточно надлежащее санитарно-гигиеническое состояние мест общего пользования, гиподинамия),

255