Нарушения сознания

Типы

1. Оглушенность. Аспонтанность. Пациент доступен, ориентируется.

2. Сопор. Частичное нарушение сознания. Пациент недоступен вербальному контакту, но на стимулы болевые пациент реагирует.

3. Кома. Полная потеря сознания. Закрытые глаза. Никаких внешних признаков психической деятельности. Нельзя «разбудить» больного – вывести внешними стимулами из этого состояния. При легкой стадии комы можно получить рефлекторную реакцию на внешнее раздражение.

   1. Легкая степень. Сохранны рефлексы. При нанесении достаточно интенсивного стимула можно получить внешнюю реакцию на этот стимул: стон, непроизвольное отдергивание конечности. Никакой реакции на вербальные стимулы.

   2. Средняя степень. Выпадение рефлексов, но есть рефлексы стволовые.

   3. Тяжелая кома. Отсутствие стволовых рефлексов.

   4. Запредельная кома. Диффузная гипотония. Никаких рефлексов. Близко к агонии.

4. Спутанность. Больной выполняет лишь простейшие команды, дезориентирован (не выраженно). Резко замедлена скорость психических процессов.

5. Делирий. Психотическое состояние. Необходима госпитализация в специализированный психиатрический стационар. При сочетании органического заболевания с психическим пациент требует госпитализации в психосоматическое отделение. Пациент полностью недоступен контакту. Это психоз, дезориентировка больного. Страх, возбуждение. Галлюцинации (зрительные, реже слуховые). Отсутствие контакта с окружающими. Пациент вырывается, пытается бежать куда-то, и действия больного могут быть совершенно непредсказуемыми. Пациент может нанести вред себе и окружающим.

6. Хроническое вегетативное состояние (апалический синдром). Состояние проявляется по выходу из комы. Отсутствует психическая деятельность, однако сохранен ритм сон-бодрствование, дыхание, сердечная деятельность. Состояние может продолжаться достаточно долго. Выживание определяется состоянием головного мозга и уходом: зондовое питание, при необходимости катетеризация мочевого пузыря, борьба с пролежнями. Могут быть годы. Пациент зависит от ухода. Если есть хотя бы одна возможность того, что пациент выйдет из этого состояния, то необходимо дальше вести пациента. Выходят единицы и имеют грубые неврологические дефекты, не могут себя сами обслуживаться.

7. Акинетический мутизм. Больной лежит с открытыми глазами, следит за окружающей обстановкой, но не вступает в контакт. Шизофрения может осложниться АМ.

8. Синдром запертого человека. Характеризуется тем, что нарушений сознания у больного нет. Синдром возникает при поражении ствола, которое привело к патологии кортикоспинальных и кортиконуклеарных путей. Тетраплегия, афония, анатртия, афагия. Единственное, что остается – движение глаз.

9. Смерть мозга. Молчание на ЭЭГ, отсутствие градиента кислорода в сонных артериях и венах.

10. Нарушение восходящей части РФ ствола.

    1. Дислокационный синдром.

    2. Массивное поражение белого вещества ГМ (отравление СО).

Оценка состояния больного в коме

1. Оценка витальных функций

   1. Дыхание

      1. Если поражение локализовано выше ствола, то у больных возникает дыхание Чейна-Стокса (гиперпноэ, сменяющееся периодами апноэ).

      2. Куссмауля дыхание (постоянно глубокое частое)

      3. Атактическое дыхание.

   2. Сердце

      1. Брадикардия при нарастающем отеке при углублении комы

2. Анамнез (от медицинского персонала, тех, кто был рядом, родственников, окружающих)

   1. Необходимо учитывать возможность сочетанных поражений

3. Внешний осмотр

   1. Следы ушибов, ссадины – на лице, на голове. Может быть черепно-мозговая травма без внешних признаков ушибов.

   2. Следы инъекций, сахарный диабет, наркомания, локтевые сгибы.

   3. Рвотные массы. Нерастворенные таблетки в рвотных массах.

   4. Рецепты (на инсулин), выписки.

   5. Ликворея. Если у пациента стекает прозрачная жидкость из наружного слухового прохода или носа, то нужно подумать, нет ли перелома основания черепа.

   6. При значительной кровопотере цвет кожи серый.

4. Неврологический статус

5. Эпилептический статус

   1. При отсутствии пауз между припадками – эпилептический статус

   2. Если есть паузы – серия эпилептических припадков

   3. Статус бессудорожных припадков – только нарушение сознания (необходимо исследование ЭЭГ)

6. Психогенный статус

   1. Сопротивление осмотру

   2. Психогенные нарушения движения.

   3. Демонстративность.

7. Исследование менингеального синдрома

   1. Ригидность мышц шеи

   2. Наличие стробизма (косоглазие)

   3. Скуловой симптом Бехтерева. Поколачивание по скуле вызывает болевую гримасу.

   4. Анизокария. Может быть и не связана с патологией головного мозга.

   5. Ссадины на голове

   6. Сохранность фотореакции зрачков говорит о сохранности ствола. По мере утяжеления комы эти рефлексы начинают выпадать.

   7. Феномен глаз куклы – смещение глаз против движения головы. Если этот феномен отсутствует, это может свидетельствовать о повреждении среднего мозга.

   8. Широкие нереагирующие на свет зрачки – поражение ядра или корешка IIIпары

   9. Узкие зрачки.

   10. Парез

       1. На стороне пареза рука обычно откинута кнаружи

       2. Стопа ротируется кнаружи

       3. При отпускании обоих рук на стороне пареза конечность падает обычно быстрее.

       4. При сгибании ног в коленных суставах нога быстрее заваливается в сторону.

   11. Декортикационная ригидность. Руки согнуты, ноги разогнуты.

   12. Децеребрационная ригидность. И руки и ноги разогнуты.

   13. Хаотичные движения в руках при менингеальном синдроме – кровоизлияние в желудочки головного мозга

   14. Патологические рефлексы

   15. Эхоэнцефалоскопия

   16. КТ менее чувствительная, но более специфична (меньше изменений, но более однозначно трактуются)

Супратенториальные отделы

1. Очаговая неврологическая симптоматика как правило с начала заболевания

2. Как правило асимметрична

3. По мере прогрессирования комы и наростания тяжести состояния больного появляется симптоматика всё ниже лежащих отделов.

Дисметаболическая кома редко возникает сразу. Обычно развивается постепенно.

Кома неясного генеза: 40 мл 40% глюкозы внутривенно. Но глюкоза может спровоцировать некроз при алкогольной энцефалопатии Вернике-Корсакова. Поэтому нужно ввести тиамин (В₁) – 100 мг. Также вводится налоксон.

Далее получаем данные. Вводим антибиотики.

Неврологические нарушения.

Пример: двигательные нарушения.

Пример: центральный левосторонний гемопарез. Подтверждения симптомами.

Пример: поражена правая внешняя капсула.