Опухоли головного мозга

Эпидемиология и статистика

Гистологическая классификация опухолей головного мозга

1. Нейроэпителиальные опухоли. Растут из клеток глии. Самая многочисленная опухоль.

2. Оболочечные опухоли. Растут из оболочек.

3. Метастазы

4. Опухоли гипофиза

5. Опухоли черепных нервов

6. Сосудистые опухоли

7. Дизэмбриогенетические опухоли

Понятие злокачественности опухолей головного мозга

1. По клиническому течению – все внутричерепные опухоли злокачественны

2. По данным патологоанатомического исследования злокачественность определяется по степени...

Нейроэпителиальные опухоли – 60% всех опухолей головного мозга.

1. Астроглия – астроцитомы (опухоли астроцитарного ряда). Располагаются в белом веществе больших полушарий.

2. Олигодендроглия – олигодендроглиомы. Располагаются в белом веществе больших полушарий.

3. Эпендима – эпендимомы. Перивентрикулярное пространство и желудочки мозга.

Типичные признаки нейро-эпителиальных опухолей

1. Инфильтративный рост

Цитологические признаки злокачественности нейроэпителиальных опухолей

1. Ядерный атипизм

2. Наличие митозов (больше чем в нормальной глиальной ткани)

3. Пролиферация эндотелия

4. Наличие некрозов

Определение степени злокачественности нейроэпителиальных опухолей

1. 1-2 признака – опухоли низкой степени злокачественности (1-2 степень). Обычно ядерный атипизм и наличие митозов.

2. 3-4 признака – опухоли высокой степени злокачественности (3-4 степень)

Равномерность МР-сигнала говорит об отсутствии некрозов.

Опухоль высокой степени злокачественности пестрая – очаги распада в центре, окружена зоной значительного отека мозга (токсическое воздействие).

Различия клинического течения нейроэпителиальных опухолей высокой и низкой степени злокачественности

1. Скорость роста опухоли

   1. Сроки развития рецидива после удаления

   2. Сроки развития от момента появления симптомов до клинической декомпенсации

   3. Пятилетняя выживаемость

Сроки развития симптомов до момента клинической декомпенсации:

1. Астроцитома 4 ст. злокачественности (глиобластома) – несколько месяцев. Рецидивы после удаления – 6-12 месяцев.

2. Астроцитома 2 ст. злокачественности – 3-5 лет. Рецидивы после удаления – 3-5 лет.

Пятилетняя выживаемость

1. Глиобластома (астроцитома 4ст.)– 5%

2. Астроцитома 2ст. злокачественности – 33%

Опухоли мозговых оболочек

1. Менингиомы. Место исходного роста – клетки пахионовых грануляций (arachnoidea), однако опухоль плотно спаяна с твердой мозговой оболочкой. Составляют 22% от общего количества опухолей головного мозга. Пятилетняя выживаемость – 91%. Часто менингиомы прикрепляются кfalxиtentorium. Около трети менингиом расположены на основании черепа.

   1. Типичные (85%)

   2. Атипичные

   3. Анапластические (2%)

По секционным данным метастазы в головной мозг наблюдается у 25% больных раком. Основные источники – рак легкого (50%) и рак молочной железы (20-30%).

Количество обнаруживаемых метастазов

1. Солитарные (одиночные) метастазы – 30%

2. Множественные – 70%

Метастазы требующие хирургического лечения составляют 8% от общего количества опухолей головного мозга

1. Одиночные метастазы в головной мозг без признаков отдаленного метастазирования в другие органы – возможно условное радикальное лечение.

2. Одиночные метастазы в головной мозг при наличии отдаленных метастазов в другие органы и отсутствие признаков кахексии, раковой интоксикации и полиорганной недостаточности – увеличение срока жизни на фоне химиотерапии.

Опухоли гипофиза – 4% всех опухолей всех опухолей головного мозга. Источник роста – клетки аденогипофиза (аденомы). Расположены в хиазмально-селлярной области. Эндокринно активные – 75%, неактивные (несекретирующие) – 25%.

Опухоли черепных нервов – 4% всех опухолей головного мозга. Растут практически всегда из вестибулярной порции вестибулокохлеарного нерва. Опухоли растут из шванновской оболочки нерва – невринома (шваннома). Расположены в пространстве между Варолиевым мостом и пирамидой височной кости. Пятилетняя выживаемость 93% (абсолютно доброкачественная природа).

В зависимости от отношения к ткани мозга опухоли делятся на внутримозговые (инфильтрируют) и внемозговые (сдавливают).

Внутримозговые опухоли. Неблагоприятное течение.

1. Нейроэпителиальные (60%)

2. Метастазы (8%)

3. Сосудистые

4. Дизэмбриогенетические

Внемозговые опухоли. Благоприятное течение.

1. Оболочечные

2. Черепных нервов

3. Гипофиз

Клиническая картина опухолей головного мозга

1. Симптомы локального воздействия. Воздействие на непосредственно прилежащие образования.

2. Синдром внутричерепной гипертензии

3. Дислокационный синдром.

Симптомы локального воздействия.

1. Симптомы ирритации (фаза ирритации). Эпилептические припадки. Функция страдает не грубо.

2. Симптомы выпадения. По мере роста опухоли и усиления локального воздействия нарастает симптоматика стойких неврологических нарушений.

Внутримозговые опухоли и менингиомы вызывают разнообразные локальные симптомы, зависящие от расположения.

Опухоли гипофиза и неврином вестибулярного нерва вызывают постоянные набор локальных симптомов:

1. Опухоли гипофиза

   1. Хиазмальный синдром (битемпоральная гемианопсия) – страдает перекрещенная часто n.opticus

   2. Эндокринные расстройства

2. Опухоли вестибулярного нерва

   1. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов

      1. Если растет вверх, то помимо 7 и 8 поражается 5.

      2. Если растет вниз, то помимо 7 и 8 поражается бульбарная группа

   2. Нарушения мозжечка

Внутричерепная гипертензия

1. Головная боль. Стягивающая или распирающая.

2. Тошнота, рвота. Раздражение ядер блуждающего нерва.

3. Застойные диски зрительных нервов. Зрительный нерв в отличие от всех остальных нервов не периферический – а отросток нормальной мозговой ткани. Самый дистальный отдел прикрепляется к сетчатки. Кровь от зрительного нерва дренируется в полость черепа. При повышении внутричерепного давления вена нерва перестает адекватно дренировать. Расширенные вены, отек нерва, петехиальные кровоизлияния вокруг вен.

Причины внутричерепной гипертензии при опухолях головного мозга.

1. Перифокальный отек головного мозга вокруг опухоли.

   1. Интенсивное деление и некроз → интоксикация

   2. Сдавление вен

2. Объем опухоли (дополнительное патогенетическое объемное образование)

3. Нарушение нормального оттока ликвора при окклюзии ликворных путей – окклюзионная гидроцефалия.

Виды опухолей, которые вызывают окклюзионную гидроцефалию

1. Опухоли внутрижелудочкового расположения

2. Опухоли субтенториального расположения (задняя черепная ямка)

Дислокационный синдром при опухолях головного мозга

1. Височно-тенториальное вклинение. Опасно сдавлением ствола. Вызывают:

   1. Внутримозговые опухоли больших полушарий мозга

   2. Менингиомы супратенториальной локализации

2. Вклинение миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие (затылочно-шейная дуральная воронка). Опять сдавление ствола. Вызывают:

   1. Все опухоли субтенториальной локализации (внутримозговые опухоли ствола и мозжечка, менингиомы, невриномы).

Стадии течения опухолей: компенсированная, субкомпенсированная, некомпенсированная.

Диагностика опухолей головного мозга

1. Неврологический осмотр

   1. Нейровизуализация (КТ, МРТ)

   2. Осмотр глазного дна

При опухоли головного мозга люмбальная пункция противопоказана, т.к. это снижает давление в люмбальной полости и облегчается развития вклинения. Белково-клеточная диссоциация в ликворе (повышенное содержание белка при нормальном цитозе).

Консервативная терапия при опухолях ГМ (подготовка к операции, паллиативное лечение):

1. Антиконвульсанты при наличии эписиндрома

2. Дегидратация

   1. Глюкокортикоиды

   2. Осмотические диуретики

   3. Неосмотические диуретики

Лечение опухолей ГМ.

1. Дифферецированное лечение

   1. Комбинированное (метастазы) – хирургическое + химиотерапевтическое + лучевое

   2. Комбинированное (нейроэпителиальные) – хирургическое + лучевое

   3. Хирургическое (менингиомы, невриномы, аденомы)

Самые неблагоприятные опухоли – субтенториальные. Быстро вызывают развитие нарушения ликвороциркуляции.

Опухоли лобных долей. Утрачивает социальные навыки. Неопрятные, дурашливые, аспонтанные больные, не контролирующие функции тазовых органов. Односторонняя аносмия.

Височная доля. Левое или доминантное полушарие – афазия. Битемпоральная гемианопсия.

Затылочные доли – зрительные галлюцинации, фотопсии.

Мозжечок – мозжечковая симптоматика. Часто встречается ангиоретикулема (часто у детей). Обладает способностью к рецидивированию даже при полном ее удалении. Если опухоль локализуется в правом полушарии, то мозжечковая симптоматика тоже справа.

Червь мозжечка – туловищная асинергия. Трудно стоять, ходить. Астазия, абазия.

Стереотаксическое введение цАМФ в опухоли. Немного удленяет период жизни.

Радиационное воздействие иногда ухудшает состояние больного (усиление отека, постлучевая миелопатия).

У детей субтенториальные опухоли встречаются чаще.