Оперативное лечение черепно-мозговой травмы

Оперативное лечение черепно-мозговой травмы должно производится в условиях специализированного нейрохирургического стационара или выполняться врачом-нейрохирургом.

Показания к оперативному лечению

- Синдром сдавления головного мозга

- Дислокационные синдромы

Гипертензионно-дисциркуляторный синдром

Гипертензионно-дислокационный полушарный синдром

Гипертензионно-дислокационный стволовой синдром

Способы трепанации черепа

- с формирования костного лоскута Костно-пластическая трепана-ция - временно удалённый костный лоскут устанавливается на место, или участок резецированной костной ткани сразу замещается пластическим материалом

- с резекцией костного лоскута

Резекционная трепанация дефект черепа остаётся незамещённым без создания внешней декомпрессии (без рассечения и пластики ТМО)

Декомпрессивная трепанация дефект черепа остается незамещённым в целях создания долговременной внешней декомпрессии, что включает рассечение и расширяющую пластику твердой мозговой

Течение и прогноз

• Чем легче тяжесть ЧМТ, тем лучше прогноз;

• ЧМТ протекает тяжелее при злоупотреблении алкоголем, наличии предшествующих ЧМТ;

• Прогноз ЧМТ зависит от возраста;

• Взрослые: положительная динамика лучше всего выражена в течение первых 6 мес. после ЧМТ, по истечении 2 лет дальнейшего улучшения состояния не происходит;

• Дети: прогноз относительно функционального восстановления более благоприятный. У детей реже возникает внутричерепная гематома, более характерная для взрослых;

• Пожилые: тенденция к ухудшению прогноза заболевания с увеличением возраста пациента. Часто развиваются субдуральные гематомы со стёртой клинической картиной;

• Смертность при тяжёлых ЧМТ достигает 50%;

• Если сознание начинает проясняться в течение 1 нед. после тяжёлой ЧМТ, прогноз благоприятный;

• Признаки первичного повреждения ствола мозга (кома, нерегулярное дыхание, отсутствие реакции на свет, утрата окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов, диффузная гипотония мышц) почти всегда подразумевают тяжёлую степень ЧМТ и плохой прогноз;

• Наиболее тяжёлая форма ЧМТ -травма, вызывающая практически полное нарушение функций коры головного мозга при сохранности ствола мозга. Выжившие длительное время остаются в вегетативном состоянии, продолжающемся при адекватном уходе несколько лет. Наиболее часто восстановление при вегетативном состоянии происходит на протяжении 3 мес, а по истечении 6 мес. восстановление крайне маловероятно.

Исходы черепномозговой травмы

• Практически полное восстановление

• Умеренная инвалидизация

• Грубая инвалидизация

В восстановительном периодах тяжелой черепно-мозговой травмы, с имеющимися последствиями черепно-мозговой травмы, характеризующимися нарушениями памяти, спутанностью сознания, дезориентацией, снижением мотивации и инициативности, снижением способности концентрации; изменения в эмоциональной и поведенческой сфере: эмоциональная нестабильность, раздражительность, снижение интереса; - старческая псевдомеланхолия хорошую эффективность показал ряд препаратов таких как Церепро, Кавинтон, Церебролизин.

Церепро - ноотропный препарат, нейрометаболический стимулятор). Церепро является холиномиметиком центрального действия. В составе Церепро содержится 40.5% метаболически защищенного холина. Это способствует выделению холина в головном мозге. При попадании в организм Церепро расщепляется под действием ферментов на холин и глицерофосфат. Холин участвует в биосинтезе ацетилхолина - одного из основных медиаторов нервного возбуждения; глицерофосфат является предшественником фосфолипидов нейронной мембраны (фосфатдихолина - мембранного фосфолипида). Церепро оказывает следующие эффекты:

дозозависимо стимулирует синтез и выделение ацетилхолина;

участвует в синтезе фосфатидилхолина в нейрональных мембранах;

улучшает кровоток и усиливает метаболические процессы в ЦНС;

улучшает пластичность нейрональных мембран и функцию рецепторов, изменяет фосфолипидный состав мембран нейронов;

увеличивает линейную скорость кровотока на стороне травматического поражения мозга;

улучшает синаптическую передачу, способствует нормализации спонтанной биоэлектрической активности мозга;

активирует ретикулярную формацию;

оказывает положительное влияние на познавательные и поведенческие реакции больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга;

улучшает функции мозга, воздействуя на патогенетические факторы инволюционного психоорганического синдрома. Церепро не оказывает влияния на репродуктивный цикл и не обладает тератогенным, мутагенным действием.

Способ применения и дозы: При острых состояниях Церепро вводят внутримышечно или внутривенно (медленно) в дозе 1 г (1 ампула) в сутки на протяжении 10-15 дней, затем переходят на пероральный прием капсул Церепро внутрь в суточной дозе 1.2 г (0,8 г (2 капсулы) утром и 0,4 г (1 капсула) днем) в течение 6 месяцев. При хронических состояниях Церепро назначают внутрь по 0,4 г (1 капсула) 3 раза в сутки. Капсулы Церепро следует принимать предпочтительно до еды. Продолжительность лечения Церепро составляет 3-6 месяцев.

Кавинтон - Препарат, улучшающий мозговое кровообращение и мозговой метаболизм, повышает переносимость ишемии мозга. Эффект реализуется за счет комплексного механизма действия. Кавинтон избирательно и интенсивно усиливает мозговой кровоток и церебральную фракцию минутного объема, уменьшает сопротивление сосудов головного мозга, не влияя на параметры общего кровообращения (АД, минутный объем, частоту пульса, ОПСС). Не вызывает феномена "обкрадывания"; наоборот, прежде всего усиливает кровоснабжение пораженной, ишемизированной области головного мозга, при этом кровоснабжение интактной области не изменяется.

Кавинтон значительно улучшает микроциркуляцию головного мозга, тормозит агрегацию тромбоцитов, уменьшает повышенную вязкость крови, увеличивает деформируемость эритроцитов и блокирует поглощение ими аденозина. Кавинтон улучшает переносимость гипоксии клетками головного мозга, способствуя транспорту кислорода к тканям вследствие уменьшения сродства к нему эритроцитов, усиливая поглощение и метаболизм глюкозы. Метаболизм глюкозы переключается на энергетически более выгодное аэробное направление.

Кавинтон стимулирует также и анаэробный метаболизм глюкозы путем торможения фосфодиэстразы и стимуляции аденилатциклазы, что приводит к повышению концентрации циклического аденозинмонофосфата в мозговой ткани. Препарат повышает содержание катехоламинов в тканях головного мозга.

Кавинтон назначают внутрь по 5-10 мг 3 раза в сутки, поддерживающая доза - 5 мг 3 раза в сутки, в течение длительного времени (месяцы, годы).

Кавинтон назначают также в виде в/в инфузии (обычно в острой стадии заболеваний): содержимое 2 ампул разводят 500-1000 мл раствора для инфузий. При хорошей переносимости дозу препарата в течение 3-4 дней повышают до 1 мг/кг, лечение продолжают в течение 10-14 дней.

Перед отменой препарата дозу следует уменьшать постепенно.

После улучшения клинической картины переходят на прием препарата внутрь.

Церебролизин - обладает уникальным действием на головной мозг: поддерживает жизнедеятельность нейронов, защищая их от повреждающих воздействий, оказывает положительное влияние при нарушениях познавательных функций, улучшает концентрацию внимания, процессы запоминания и воспроизведения информации, повышает способность к приобретению и сохранению навыков, активизирует процесс умственной деятельности, улучшает настроение, способствует формированию положительных эмоций.

После лечения Церебролизином у пациентов объективно улучшались когнитивные функции и способность к самообслуживанию. Клинически заметное улучшение состояния пациентов наблюдалось уже через 2 нед лечения Церебролизином и усиливалось при продолжении терапии. Положительный эффект после лечения Церебролизином отмечали у 60–70% больных, независимо от вида травматической энцефалопатии. В большинстве случаев улучшение клинического состояния пациентов сохраняется и после окончания активной терапии. Особенно это касается улучшения активности повседневной жизни, в результате чего уменьшается потребность в посторонней помощи и присмотре за пациентами. Благодаря нейротрофической активности (подобной действию природного фактора роста нервов) Церебролизин может значительно замедлять, а в некоторых случаях и останавливать прогрессирование нейродегенеративных процессов в головном мозге.

Церебролизин применяют только в виде внутримышечных инъекций (1-5 мл) или внутривенных капельных инфузий (10-60 мл). Дозы и продолжительность лечения препаратом зависят от характера и тяжести заболевания, а также от возраста больного.

Стандартная продолжительность курса инъекций — 4 недели (минимум 5 инъекций в неделю, при возможности — ежедневно).