Инвазивные:

- люмбальная пункция

- субокципитальная пункции,

- миелография,

- пневмоэнцефалография

- миелография,

- вентрикулография,

- каротидная ангиография

- вертебральная ангиография

Инвазивные методы должны осуществляться по показаниям, поскольку при них могут наблюдаться различные осложнения

Люмбальная пункция

Люмбальная пункция впервые описана Квинке более 100 лет назад. Этот метод дает незаменимую информацию для диагностики заболеваний, как центральной нервной системы, так и ряда других системных заболеваний.

Этот метод дает незаменимую информацию для диагностики заболеваний, как центральной нервной системы, так и ряда других системных заболеваний.

Правильное положение больного - залог успешного выполнения пункции. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне позвонка L1, люмбальную пункцию проводят в промежутке L2-L3 или еще ниже. Ориентиром служат гребни подвздошных костей, поскольку линия, проведенная через них, пересекает позвоночник между позвонками L3 и L4.

Способы выполнения люмбальной пункции

1. Лежа на боку. Это положение чаще используется и наиболее удобно. Больного укладывают в позе эмбриона. Плечи и таз должны быть перпендикулярны плоскости кушетки.

2. Положение сидя. Больной сидит на каталке, держась за неё руками. Помощник придерживает больного и следит за его состоянием, учитывая вегетативную реакцию. Используется при проведении пневмоэнцефалона и пневмоэнцефалографии.

Впервые люмбальная пункция была произведена в 1789 году Квинке. Больной ложится на бок с максимально согнутыми и приведенными к животу ногами. В этом положении увеличива­ется расстояние между остистыми отростками. Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне верхнего края позвонка L₂, ниже этого уровня располагается люмбальная терминальная цистерна, в которой проходят только спинномозговые корешки. У детей спинной мозг заканчивается на один позвонок ниже — у верхнего края позвонка L₂, поэтому ребенка можно пунктировать в межостистых промежутках L₃—L₄, L₄—L₅ и L₅— S₁. Взрослого человека пунктировать можно в промежутках L₂—L₃, L₃—L₄, L₄—L₅, L₅—S₁. Отсчет межостистых промежутков начинают от линии, проведенной через гребни подвздошных костей. Выше этой линии располагается остистый отросток позвонка L₃, а ниже — L₄.

Пункцию производят после обработки кожи операционного поля (спирт, йод и др.) сверху вниз. Вначале проводят местную анестезию: тонкой иглой вводят внутрикожно и подкожно вплоть до кости 2-3 мл 0,5%-го раствора новокаина, не допуская при этом проникновения иглы и введения раствора в подпаутинное пространство. После такой анестезии производят пункцию подоболочечного пространства с помощью специальной иглы толщиной 0,5-1 мм и длиной 9-12 см, конец которой скошен под углом 45°. Просвет иглы закрывается хорошо подогнанным и легко скользящим мандреном, диаметр которого точно соответствует просвету иглы. Иглу для пункции направляют строго в сагиттальной плоскости и несколько вверх соответственно черепицеобразному расположению остистых отростков. Пункционную иглу (обычно 22 G) вводят по средней линии между остистыми отростками двух смежных позвонков и продвигают под небольшим углом к длинной оси позвоночника. Иглу держат срезом вверх, параллельно волокнам твердой мозговой оболочки, что уменьшает их повреждение.

Игла, пройдя кожу и подкожную клетчатку, проникает через плотную межостистую и желтую связки. Затем, через рыхлую эпидуральную клетчатку и твердую мозговую оболочку. В момент прохождения через последнюю, нередко ощущается чувство «провала». После такого ощущения иглу проводят еще на 1-2 мм и извлекают из иглы мандрен — тогда начинает вытекать ликвор.

Иногда в момент проникновения иглы в подпаутинное пространство больной внезапно ощущает острую стреляющую боль, иррадиирующую в ногу. Это означает, что игла прикасается к корешку конского хвоста. Необходимо слегка оттянуть иглу назад и несколько изменить ее положение, чтобы пациент перестал чувствовать боль.

Извлекая мандрен из иглы, получаем первые капли ликвора, которые могут быть слегка окрашенными путевой кровью (так как в эпидуральном пространстве игла проходит через венозное внутрипозвоночное сплетение). Следующие капли прозрачного ликвора забирают в стерильную пробирку для лабораторного исследования. Если ликвор продолжает вытекать с примесью крови, и по клинике заболевания нет предположения о субарахноидальном кровоизлиянии, то можно произвести вторую пункцию в вышерасположенном межостистом промежутке. При этом ликвор обычно вытекает без примеси крови. Однако если кровянистый ликвор продолжает течь, необходимо провести пробу с белой фильтровальной бумагой, на которую помещают одну-две капли ликвора, истекающего из иглы. Следует вставить мандрен в иглу и на протяжении нескольких десятков секунд понаблю­дать, как расплывается капля ликвора на белой фильтровальной бумаге. Можно увидеть два варианта. Первый — в центре пятна находятся мелкими фрагментами форменные элементы крови красного цвета, а по окружности имеется бесцветный прозрачный ободок диффундированной жидкости. При таком варианте делаем вывод, что кровь в ликворе путевая. Второй вариант — помещенная на бумагу капля вся расплывается розовым пятном. Это свидетельствует о том, что кровь в ликворе находилась длительно, произошел гемолиз эритроцитов, т. е. у больного имеется субарахноидальное кровоизлияние. В обоих случаях заби­рают 2-3 мл ликвора и в лаборатории, проведя центрифугирова­ние, определяют микроскопически, какие эритроциты выпали в осадок — свежие (при путевой крови) или выщелоченные (при субарахноидальном кровоизлиянии).

Показания к люмбальной пункции: диагностические и лечебные.

С диагностической целью извлекают 2—3 мл ликвора — этого количества достаточно для проведения основных исследований его состава. Ликвор берут после измерения уровня давления и проведения ликвородинамических проб. После поясничного прокола больно­го транспортируют в палату на каталке. В течение 1-2 суток он должен соблюдать постельный режим, а первые 1,5-2 часа ле­жать на животе или на боку.

Ликворное давление измеряют манометром мембранного типа или водным манометром. Водный манометр представляет собой градуированную стеклянную трубку с диаметром сечения просвета не более 1 мм, изогнутую в нижнем отделе под прямым углом. На короткий конец трубки надевают мягкую короткую трубку с канюлей. Канюля служит для присоединения к пункционной игле. Высоту ликворного давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга оценивают по уровню столба ликвора в манометре. Нормальное ликворное давление в положении лежа колеблется в пределах 100-200 мм вод. ст. Давление выше 200 мм указывает на гипертензию, а ниже 100 мм оценивается как гипотензия. В норме оно колеблется синхронно с пульсом и дыханием.

С лечебной целью люмбальная пункция используется для введения лекарственных препаратов, кислорода, выведения ликвора при внутричерепной гипертензии, либо для ускорения санации ликвора.

Противопоказания к люмбальной пункции:

Относительные: 1) воспалительные изменения мягких тканей в поясничной области;

2) объемные процессы заднечерепной локализации или височных долей головного мозга (синдром вклинения).